Фиброз печени: 7 основных способов диагностики у детей

Диагностика фиброза печени

Хронические болезни печени (ХБП) являются важной проблемой современной медицины. Естественное развитие ХБП характеризуется постепенным прогрессированием фиброза печени и снижением ее функциональной способности. В исходе ХБП развивается цирроз печени, сопровождаемый рядом жизнеугрожающих осложнений, а также гепатоцеллюлярная карцинома. Ежегодно ХБП становятся причиной примерно 800 000 смертей во всем мире.

Хроническая инфекция вирусами гепатита В и С, злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — основные причины ХБП. Более редкие заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, наследственный гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и другие, составляют лишь около 5% ХБП.

При ХБП различной этиологии фиброгенез имеет общие механизмы развития. Патогенное повреждение гепатоцитов приводит к высвобождению активных форм кислорода, протеаз и цитокинов. Данные вещества запускают механизм репарации печеночной ткани. При кратковременном воздействии патогенного фактора реализация репаративных механизмов обеспечивает полное восстановление ткани печени.

Однако длительное воздействие повреждающего фактора сопровождается неадекватной регуляцией механизмов репарации. Ключевым моментом при этом является нарушение обмена компонентов внеклеточного матрикса, выражающееся в избыточном накоплении фибриллярных белков — развивается фиброз.

В клинической практике определение стадии фиброза печени необходимо для принятия решения о терапевтической тактике и для оценки прогноза. Актуальность диагностики фиброза печени возрастает с учетом появления все большего количества свидетельств его обратимости. Первым методом, позволяющим оценить стадию фиброза, стала биопсия печени.

Биопсия печени — «золотой стандарт» диагностики фиброза печени

Морфологическое исследование биоптата печеночной ткани — общепризнанный «золотой стандарт» диагностики диффузных заболеваний печени, успешно применяемый в клинической практике на протяжении десятилетий.

Морфологическое исследование позволяет непосредственно оценить не только стадию фиброза, но также ряд других показателей повреждения печени: воспаление, некроз, стеатоз, накопление меди, железа и другие гистологические феномены. В сложных диагностических случаях гистологическое заключение имеет решающее значение для верификации диагноза. Однако биопсия печени имеет ряд недостатков, связанных как с техникой забора материала, так и с процессом интерпретации результатов.

Пожалуй, самым существенным недостатком биопсии печени, ограничивающим ее применение, является инвазивность и риск осложнений: кровотечение, внутрипеченочная гематома, гемобилия, артериовенозная фистула, желчный перитонит, пункция соседнего органа (почки, толстой кишки, желчного пузыря, легкого), инфекция.

Частота осложнений пункционной чрескожной биопсии достигает 18,3%, серьезные осложнения развиваются в 0,63-2,3% случаев, летальность, по статистическим данным, составляет от 0,008 до 0,17%.

Еще одним недостатком данного метода является низкая репрезентативность биоптата. При пункционной биопсии печени получают столбик ткани, составляющий приблизительно 1 /500 000 часть органа. По такому малому фрагменту ткани судят об изменениях во всей печени. При диффузных поражения печени анализ биоптата, как правило, дает представление об изменениях в целом органе.

Однако из-за неравномерности распределения фиброзной ткани возможны ошибки в оценке гистологической активности и степени фиброза. Сравнение результатов парных биопсий (из правой и левой долей печени), проведенных у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, показало, что различия в стадии фиброза печени обнаруживаются в 33,1% случаев. Подобным образом, при изучении парных биопсий у пациентов с НАЖБП расхождения в определении стадии фиброза наблюдались в 26%.

При изучении разных фрагментов одного образца печеночной ткани, полученного при оперативном вмешательстве у пациентов с хроническим гепатитом С, расхождения в интерпретации морфологической картины составили 25%.

Информативность морфологического описания зависит также от квалификации и опыта морфолога. При исследовании одних и тех же образцов несколькими морфологами различия в оценке степени фиброза могут достигать 20%. Инвазивность, сложность проведения и ошибки интерпретации биопсии требуют разработки новых методов диагностики фиброза печени — безопасных и точных.

Неинвазивные инструментальные методы оценки фиброза печени

На настоящий момент для оценки стадии фиброза печени существует ряд инструментальных и лабораторных методик.

Среди инструментальных наибольшее распространение получила ультразвуковая эластография. Метод основан на определении упругости печеночной ткани с использованием ультразвуковых волн низкой частоты.

Неинвазивность и безопасность, а также простота выполнения делают возможным применение ультразвуковой эластографии в амбулаторных условиях у широкого круга пациентов, что позволяет дифференцировать стадии фиброза с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. По данным метаанализа суммарная чувствительность и специфичность для пациентов с фиброзом F2- F4 составляет 70,0-71,9% и 82,4-84,0% соответственно.

Наиболее точным из инструментальных методов является магнитно-резонансная эластография. При диагностике фиброза любой степени чувствительность метода — 98%, а специфичность — более 99%. По данным других исследований, чувствительность и специфичность магнитно- резонансной эластографии для фиброза F1- F4 80 и 81%, F2-F4 77-89,7% и 87-87,1% соответственно.

С помощью данного метода выявлены различия в плотности печени у пациентов со стадией фиброза F0 и здоровых людей, что не удается определить с помощью других методов. Однако сложность и дороговизна не позволяют рекомендовать ее к использованию в широкой клинической практике.

Кроме того, разработаны дыхательные тесты с использованием радиоактивных изотопов. При проведении исследования пациент принимает субстрат, меченный изотопом углерода 13С, после чего оценивается содержание 13СО2 и 12СО2 в пробах выдыхаемого воздуха. Дыхательные тесты позволяют диагностировать цирроз печение (чувствительность и специфичность 66,7-71,4% и 85,0% соответственно). Однако данные тесты неинформативны при начальном и умеренном фиброзе.

Лабораторные методы диагностики фиброза печени

Попытки диагностики фиброза печени с помощью исследования сыворотки крови предпринимались с 60-х гг. прошлого века. В настоящее время предложено несколько десятков биохимических показателей, претендующих на роль маркеров фиброза печени. В отличие от биопсии печени, исследование сывороточных маркеров обладает рядом преимуществ.

Неинвазивность методики обусловливает отсутствие противопоказаний и риска осложнений и смерти, возможность многократных повторных исследований. Исследование сывороточных маркеров не подвержено ошибкам забора и не зависит от субъективного опыта исследователя.

Тем не менее применение сывороточных маркеров фиброза имеет ряд ограничений. Большинство известных маркеров не специфичны для печени и их концентрация в сыворотке может изменяться при воспалительных или фибротических процессах любой локализации. Кроме того, концентрация исследуемых молекул может возрастать при снижении их элиминации ретикулоэндотелиальной системой и почками.

Маркеры фиброза разделяют на две группы: прямые и непрямые.

Прямые маркеры фиброза

Прямые маркеры — это молекулы, связанные с метаболизмом внеклеточного матрикса. Они отражают распространенность и выраженность фиброза печени. К этой группе относятся компоненты внеклеточного матрикса (коллагены, гиалуроновая кислота, ламинин и др.) и факторы, регулирующие фиброгенез и фибролиз (металлопротеиназы и их ингибиторы, YKL-40 и др.). По мнению В. А. Исакова, именно маркеры регуляции фиброгенеза и фибролиза являются наиболее перспективными среди биохимических тестов на фиброз.

Гиалуроновая кислота (ГК) — гликозаминогликан, синтезируемый звездчатыми клетками печени. Ее свойства подробно исследованы на больших группах пациентов с хроническим гепатитом С и алкогольным гепатитом, а также в группах с НАЖБП и хроническим гепатитом В меньшей численности. При всех этиологических вариантах гиалуроновая кислота показала высокую точность в дифференциации значительного и незначительного фиброза.

Главная ее ценность заключается в возможности исключить выраженный фиброз (F3) и цирроз печени (отрицательное прогностическое значение 89-93% и 99-100% соответственно). Однако при ранних стадиях фиброза диагностическая значимость гиалуроновой кислоты невелика.

Другой, хорошо изученный прямой маркер фиброза — N-концевой пропептид коллагена III типа (PIIINP). Коллаген синтезируется звездчатыми клетками в виде белка- предшественника — проколлагена с дополнительными аминокислотными последовательностями как на N-, так и на С-конце полипептидной цепи. В процессе созревания концевые аминокислотные цепочки отщепляются, и зрелый коллаген включается в структуру матрикса.

Один из отщепляемых пептидов — PIIINP — позволяет диагностировать цирроз печени, по данным некоторых исследований, с чувствительностью 94% и специфичностью 81%. В то же время другие сведения указывают, что уровень PIIINP ассоциирован не столько со стадией фиброза, сколько с выраженностью некроза и активностью воспаления.

Матриксные металлопротеиназы (ММП) — семейство интерстициальных протеаз, обеспечивающих деградацию коллагена. Наибольший интерес представляют ММП-2 и ММП-9. Показана корреляция сывороточных уровней ММП-2 и ММП-9 со стадией фиброза. ММП-2 способна выявлять цирроз печени с чувствительностью 83% и специфичностью 100%. Активность ММП контролируется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП).

Достоверная связь уровня ТИМП-1 и выраженности фиброза также подтверждена в исследованиях. Чувствительность и специфичность ТИМП-1 в диагностике цирроза печени составляет 100 и 75% соответственно. Несмотря на хорошую диагностическую точность металлопротеиназ и их ингибиторов в выявлении цирроза печени, данные маркеры недостаточно информативны на более ранних стадиях фиброза.

На основе сочетания трех прямых маркеров фиброза: гиалуроновой кислоты, ТИМП-1 и PIIINP, создана комбинированная панель ELF. Панель ELF с большой точностью диагностирует выраженный фиброз (F3-F4): чувствительность 80-86%, специфичность 85-90%, отрицательное прогностическое значение 90-94%.

Еще один фермент, участвующий в обмене внеклеточного матрикса — YKL-40 («Chondrex», НС gp39). YKL-40 — это фермент семейства хитиназ, экспрессируемый во многих тканях человека. YKL-40 показал хорошую специфичность (81%) и чувствительность (78%) в различении незначительного (F0-L) и значительно фиброза (F2-4) у пациентов с хроническим гепатитом С. Однако данный маркер не специфичен для печени и может повышаться при артритах, ряде злокачественных опухолей и других заболеваниях.

В настоящее время изучается группа пептидов, образующихся при деградации коллагенов под действием металлопротеиназ. В частности, концентрация СО3-610 (пептид, отщепляемый от коллагена III типа при участии ММП-9) коррелирует со стадией фиброза в исследованиях на крысах. Концентрация пептида CO1-764 повышается при фиброзе печени. При этом данный показатель не изменяется у пациентов с деструкцией костной ткани. Новые исследования позволяют надеяться на обнаружение маркера, специфичного для фиброза печени.

Непрямые маркеры фиброза

Непрямые маркеры отражают изменения функции печени и напрямую не связаны с метаболизмом внеклеточного матрикса. К непрямым маркерам относятся ферменты гепатоцитов (АЛТ, ACT), молекулы, секретируемые печенью (альфа-2-макроглобулин, аполипопротеин А2, гаптоглобин, ферритин, факторы свертывания и др.), а также некоторые другие лабораторные показатели (тромбоциты, протромбиновый индекс).

Непрямые маркеры фиброза используются не в качестве одиночных тестов, а в комбинации. Широко известны комбинированные панели, такие как APRI, FIB-4, Fibrolndex, Foms’score, Fibrotest.

Индекс APRI (aspartate aminotransferase to platelet ratio index) — простой и доступный для использования в большинстве медицинских учреждений показатель. APRI рассчитывается как отношение ACT к количеству тромбоцитов. Многочисленные исследования показывают умеренную диагностическую точность APRI в диагностике фиброза печени.

Чувствительность и специфичность в отношении значительного фиброза (F2-F4) у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 78-88% и 63-76% соответственно. Индекс обладает 100%-ной специфичностью и имеет 100%-ное положительное прогностическое значение в отношении цирроза печени у пациентов с хроническим гепатитом С (чувствительность 53,2%). У пациентов с НАЖБП чувствительность и специфичность (F3-F4) составляют 75 и 86% соответственно. У пациентов с хроническим гепатитом В APRI достоверно не коррелирует со стадией фиброза и не имеет большого диагностического значения.

Несмотря на невысокую диагностическую точность APRI, простота и доступность делают его применение целесообразным при ХВГС и НАЖБП, особенно с целью исключения цирроза.

Adams et al. разработали индекс Hepascore, который рассчитывается с использованием четырех биохимических показателей: гиалуроновой кислоты, общего билирубина, гамма-ГТП, альфа-2-макроглобулина, а также возраста и пола. Индекс изучен на группах больных хроническим гепатитом С. Чувствительность и специфичность Hepascore в диагностике выраженного фиброза (F2-F4) составляет 57,2-77,0 и 70,0-72,1% соответственно.

Фибротест — метод неинвазивной диагностики стадии фиброза печени и активности воспаления, разработанный французской компанией BioPredictive. Фибротест рассчитывается на основании шести непрямых маркеров: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, ГГТ, общий билирубин и АЛТ. Данный метод признан рациональной альтернативой биопсии печени у пациентов с ХБП.

При различных этиологических вариантах заболеваний чувствительность метода составила 64-81%, специфичность — 60-93%. Данные нескольких метаанализов подтверждают высокую диагностическую точность фибротеста у пациентов с хроническим гепатитом С и В, НАЖБП и алкогольной болезнью печени.

Индекс FIB4 позволяет исключить (отрицательное прогностическое значение — 90%, чувствительность — 70%) или подтвердить (положительное прогностическое значение — 65%, специфичность — 97%) значительный фиброз печени (F2-F4) у пациентов с коинфекцией «хронический гепатит В — ВИЧ». Преимущество индекса FIB4 заключается в использовании рутинных лабораторных показателей (ACT, АЛТ, тромбоциты, возраст). При дальнейших исследованиях на больных хроническим гепатитом С и В получены близкие значения прогностических показателей. У пациентов с НАЖБП FIB4 обладает небольшой диагностической точностью.

В недавно опубликованном исследовании сообщается о разработке нового комбинированного теста, названного Coopscore. Индекс Coopscore включает в себя как прямые, так и непрямые маркеры фиброза: альфа-2-макроглобулин, аполипопротеин А1, ACT, коллаген IV а также новый маркер — остеопротегрин. Авторы исследования сообщают, что по диагностической точности в отношении стадии фиброза Coopscore превосходит ультразвуковую эластографию, фибротест и Hepascore у пациентов с хроническим гепатитом С.

Выводы

Высокая заболеваемость вирусными гепатитами, распространенность избыточного веса и злоупотребления алкогольными напитками делают проблему диагностики хронических болезней печени весьма актуальной. Определение стадии фиброза печени имеет большое значение в тактике ведения таких пациентов.

Современные неинвазивные методы диагностики фиброза печени значительно уменьшили потребность в биопсии. Однако «идеальный маркер» фиброза до сих пор не найден. Инструментальные методы дорогостоящи, требуют специализированного оборудования и подготовки квалифицированного персонала.

Лабораторные тесты, как правило, дешевле и доступнее для пациентов, но в то же время обладают ограниченной диагностической точностью. Исследования по поиску неинвазивного, высокоточного и общедоступного маркера фиброза печени продолжаются.

И. Н. Широких, Л. А. Мавлитова, А. В. Туев, О. В. Хлынова

Фиброз печени у детей

Фиброз печени – это заболевание, при котором наблюдается постепенное замещение нормальных тканей органа на фиброзную, то есть соединительную, ткань. Этот процесс сопровождается образованием грубых рубцов и узлов, которые провоцируют изменения структуры печени. Для болезни характерно медленное, бессимптомное течение, особенно в первое время.

Причины

К появлению заболевания в детском возрасте ведёт ряд провоцирующих факторов:

  • вирусные болезни печени;
  • болезни, вызванные сбоями в работе иммунитета;
  • наследственная отягощённость.

Также существует ряд недугов, способных выступать в качестве пускового механизма для развития фиброза печени. К их числу относятся:

  • проблемы с желчными путями;
  • токсическая форма гепатита;
  • врождённый фиброз, появившийся у младенца в утробе мамы;
  • портальная гипертензия – рост показателей давления в основной вене печени, а именно, в воротной;
  • синдром Бадда-Киари – венозный застой в области печени.
Читайте также:  Козье молоко для грудничков: 8 плюсов и 3 главных минуса, 5 правил употребления от врача

Симптомы

В течение длительного времени, примерно 6-8 лет, заболевание присутствует латентно и без явных симптомов. Избыточное образование фиброзной ткани может быть замечено только при гистологическом обследовании. Далее следует его продолжительный, но постепенный прогресс. Явные признаки недуга начинают проявляться только при его запущенной форме.

Среди первых проявлений детского фиброза печени встречается:

  • спад активности ребёнка;
  • пониженная способность к труду, умственным, эмоциональным и психологическим нагрузкам.

По мере усугубления ситуации, к симптоматике заболевания прибавляются следующие пункты:

  • развитие анемии;
  • появление кровотечений из расширенных вен пищевода;
  • ослабление иммунитета;
  • склонность к возникновению так называемых сосудистых «звёздочек», а также синяков, даже после лёгкого удара или незначительного травмирования тканей.

Диагностика фиброза печени у ребёнка

Доктор выслушивает жалобы, составляет анамнез жизни ребёнка. Значение имеют прошлые отравления, оперативные вмешательства, проблемы ЖКТ, нарушения стула.

Изучение семейного анамнеза даёт врачу возможность определить степень вероятности развития фиброза печени у ребёнка. В этой связи, доктора интересует присутствие у ближайших родных проблем с желудочно-кишечным трактом, в том числе, желчекаменной болезни, гепатитов разных форм и так далее.

Обязательным этапом в диагностике фиброза печени у детей выступает их осмотр и пальпация области живота. Врач определяет, присутствует ли скопление свободной жидкости в брюшной полости, оценивает цвет кожи и белков глаз (насколько он близок к желтушному), определяет наличие специфического «печёночного» духа изо рта ребёнка.

Кроме того, проводится оценка психического здоровья детей. Ведь иногда развивается печёночная энцефалопатия – заболевание, при котором происходит нарушение сознания (от лёгких форм до комы).

В список необходимых диагностических исследований включены следующие мероприятия:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:

– протромбиновый индекс (характеризует свёртываемость крови; при фиброзе печени увеличивается);

– гамма-глутамилтранспептидаза (при данном заболевании повышается);

– алипопротеин А1 (белок, ответственный за перемещение холестерина; при фиброзе понижается);

– в целом, показатель PGA находится в интервале от 0 до 12 (если он менее двух, то цирроз ребёнку не угрожает; если он более 9, то вероятность цирроза стремится к 90%);

  • анализ мочи (общий);
  • анализ крови на гепатит;
  • анализ кала (на яйца глистов и копрограмму).

Ряд исследований проводится на выявление у ребёнка цирроза: коагулограмма, антимитохондриальные антитела, антигладкомышечные антитела, антинуклеарные антитела.

Среди прочих способов обследования детей при подозрении на фиброз находятся:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия – осмотр желудка, двенадцатипёрстной кишки и внутренней поверхности пищевода;
  • компьютерная томография – даёт представление об узлах в зоне печени, опухолях и других повреждениях;
  • биопсия печени;
  • эластрография (оценка степени сложности фиброза);
  • посещение детского гастроэнтеролога.

Осложнения

Запущенный вариант фиброза чреват трансформацией в цирроз, появлением асцита, перитонита, варикозного расширения вен пищевода, почечной недостаточностью, печёночной гастропатией и колопатией, опухолью печени злокачественного происхождения.

У девочек может нарушиться менструальный цикл. Иногда у девочек, достигших полового созревания, менструация временно прекращается.

Лечение

Что можете сделать вы

Родители ребёнка, страдающего от данного заболевания, должны тщательно за соблюдением им диеты и постельного режима. Целесообразно наладить благоприятный климат внутри семьи, оградить ребёнка от стрессов и повышенных нагрузок.

Что делает врач

Лечение фиброза печени в детском возрасте носит комплексный характер, а именно, оно влияет на причину заболевания, процессы внутри организма и возникающие вследствие болезни симптомы.

С этими целями проводится противовирусная терапия, отменяются некоторые лекарства.

Патогенетическое воздействие на болезнь включает устранение избытка меди, иммунодепрессивную терапию и лечение холестаза.

Для устранения неприятных симптомов, сопровождающих фиброз печени у ребёнка, используется коррекция привычного питания (диета) и терапия антибактериальными лекарствами. Диета подразумевает урезание количества потребляемой белковой пищи (на основании рекомендаций врача), увеличение в ежедневном меню доли растительных продуктов, отказ от вредных (острых, жареных, жирных, маринованных и копчёных) блюд. Иногда требуется приём диуретиков.

Назначение медикаментов зависит от причины фиброза. После её уточнения доктор выписывает соответствующие средства:

  • гепапротекторы;
  • гормональные средства и цитостатики;
  • желчегонные вещества;
  • иммуномодуляторы;
  • средства против воспалений;
  • антиоксиданты;
  • противовирусные лекарства;
  • витамины, пищеварительные ферменты.

Профилактика

Для предотвращения развития фиброза печени в детском возрасте требуется адекватно подходить к выбору нагрузок на организм ребёнка, особенно, если подозревается гепатит или начинающийся цирроз. Укреплять здоровье необходимо с помощью витаминных добавок, качественного и разнообразного рациона, регулярного отдыха, прогулок, избавления от пагубных пристрастий.

Особенности фиброза печени у детей и методы диагностики

Фиброз печени – не изолированное заболевание, оно является одним из большого числа осложнений других патологий этого органа.

Врачи называют фиброз «часовой бомбой», которая отсчитывает минуты жизни человека, часто даже не подозревающего о наличии серьёзной болезни. И в какой-то момент случается «взрыв»…

Как же не потерять время и что предпринять, если болезнь диагностирована?

Печень — это самый большой внутренний орган в человеческом теле. Она находится под грудной клеткой справа. Этот жизненно важный орган имеет множество функций, которые поддерживают общее состояние здоровья. Фактически, этот орган настолько важен, что человек может выжить только один или два дня, если он перестанет работать. К сожалению, существует множество болезней, которые могут влиять на функционирование печени.

Фиброз печени – диффузное заболевание, при котором происходит чрезмерное накопление рубцовой соединительной ткани, которая появляется в результате продолжающегося воспаления и гибели здоровых клеток органа. Это возникает, когда печень пытается восстановить и заменить повреждённые клетки. Фиброз — первый этап рубцевания органа. Позже возникает цирроз, если большая часть печени покрыта рубцовой тканью.

Грубая волокнистая ткань заменяет клетки печени, однако она не выполняет никакой полезной функции. Она может нарушать кровоток внутри неё, ограничивая кровоснабжение клеток органа.

Отсутствие кровотока приводит к смерти клеток печени, что вызывает «эффект домино», когда происходит постепенное разрастание рубцовой ткани. Кроме того, отсутствие доступных мест для поступления крови вызывает повышенное давление в вене, переносящей кровь из кишечника в печень (портальная вена) — это состояние называется портальной гипертензией.

Причины

Фиброз печени развивается после воспаления или травмы органа. Его клетки активизируют заживление повреждений. Во время этого залечивания в печени скапливается большое количество белков, коллагена и гликопротеина. В итоге, после множественных случаев обновления, печёночные клетки (гепатоциты) больше не могут возобновляться. Избыточные белки формируют рубцовую ткань.

К болезням печени, из-за которых может возникнуть фиброз, относятся:

  • аутоиммунный гепатит;
  • обструкция желчевыводящих путей;
  • перегрузка железом;
  • гепатиты B и C;
  • безалкогольная жировая болезнь печени (наиболее распространённая причина);
  • алкогольная болезнь печени.

У детей диагностируется врождённый фиброз печени (ВФП). Это заболевание присутствует с рождения.

Врожденный фиброз печени характеризуется дефектом жёлчных протоков и кровеносных сосудов портальной (воротной) системы органа. Жёлчные протоки несут жёлчь (жидкость, которая помогает переваривать жиры) от печени до жёлчного пузыря и тонкой кишки. Воротная система печени представляет собой ветвящуюся сеть вен (портальные вены), которые переносят кровь из ЖКТ в печень.

В этом беспорядке также происходит разрастание рубцовой ткани (фиброз) в портальных трактах. Портальные тракты представляют собой структуры в печени, связывающие сосуды, через которые протекает кровь, лимфа и жёлчь. Фиброз в портальных трактах может ограничивать нормальное перемещение жидкостей в этих сосудах.

Сужение портальных вен из-за дефекта и фиброза портального тракта приводит к повышению давления в воротной системе. Портальная гипертензия нарушает поток крови из ЖКТ, вызывая увеличение давления в венах пищевода, желудка и кишечника. Эти вены могут растягиваться, и их стенки становятся тонкими, что приводит к риску возникновения патологического кровотечения.

Люди с ВФП имеют увеличенную печень и селезёнку (гепатоспленомегалия). Печень также аномально сформирована. У пострадавших повышен риск воспаления жёлчных протоков (холангит), возникновения твёрдых отложений в жёлчном пузыре или жёлчных протоках, а также развития рака печени или жёлчного пузыря.

ВФП может возникать самостоятельно и в этом случае он называется изолированным врождённым фиброзом печени. Чаще заболевание обусловлено особенностью генетических синдромов, которые также влияют на почки.

Различные синдромы, которые включают врождённый фиброз печени, могут иметь не одинаковые закономерности наследования. Большинство из этих нарушений наследуются аутосомно-рецессивным образом, что означает, что обе копии ассоциированного гена в каждой клетке имеют мутации. Родители ребёнка с аутосомно-рецессивным состоянием имеют одну копию мутировавшего гена, но обычно у них не проявляются симптомы этого состояния. Редкие синдромы, связанные с ВФП, могут быть наследованы в Х-ассоциированной рецессивной схеме, в которой ген, связанный с синдромом, находится на Х-хромосоме, являющейся одной из двух половых хромосом.

В изолированном врождённом фиброзе печени картина наследования неизвестна.

Симптомы

Интенсивность признаков врождённого фиброза печени варьируется в зависимости от спектра и тяжести. У пациентов обычно развиваются неспецифические симптомы, что затрудняет первоначальный диагноз. Возраст возникновения может различаться от раннего детства до пятого десятилетия жизни. Однако, большинство случаев, диагностируются в подростковом возрасте и в ранней юности.

ВФП имеет 4 формы:

  • с портальной гипертензией;
  • с холангитом;
  • смешанная;
  • латентная.

У пациентов с портальной гипертензией часто присутствует кровотечение из вен пищевода. Те, у кого форма с холангитом, имеют характерный холестаз (снижение потока жёлчи в двенадцатиперстную кишку) и рецидивирующий холангит.

ВФП скрытой формы диагностируется в старшем возрасте или выявляется случайно.

Когда поражения печени доминируют в клиническом выражении заболевания, у пострадавшего ребёнка симптомы могут отсутствовать в течение долгих лет, прежде чем признаки повреждения органа будут проявляться в виде последствий портальной гипертензии с повторными эпизодами кровотечения из желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести.

Редко у пациентов может присутствовать абдоминальная боль, локализованная в правом верхнем квадранте живота.

Гепатомегалия (увеличение печени) присутствует почти у всех пациентов с преобладающим вовлечением левой доли.

Нефромегалия (увеличение почек) часто обнаруживается во время обследования пациентов с ВФП.

Диагностика

Лабораторные исследования

Тестирование функции печени

Уровни фермента печени обычно находятся в рамках контрольного диапазона, когда фиброз не осложнён портальной гипертензией или холангитом.

Уровни щёлочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в крови могут быть увеличены.

При наличии холангита могут повышаться уровни билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Исследование почечной функции

Почечная дисфункция имеется примерно у 20% пациентов.

При наличии почечной недостаточности уровни мочевины и креатинина в крови повышаются, а клиренс креатинина снижается.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование

Это исследование помогает подтвердить диагноз, выявляя признаки неоднородной картины интенсивной печёночной эхогенности, портальной гипертензии, спленомегалии. Это метод первой линии, используемый в диагностическом процессе из-за способности обнаруживать почечные и печёночные аномалии при отсутствии излучения.

Обследование при помощи ультразвука должно включать допплеровское исследование для оценки проходимости сосудистой сети портальной системы.

Нефромегалия и повышенная эхогенность с поликистозными изменениями дополнительно подтверждают наличие ВФП.

Компьютерная томография

Используется для дальнейшей оценки повреждений печени и почек при ВФП.

Компьютерная томография может демонстрировать аномальные форму и размер печени. Она также может показать утолщение перипортальных трактов, варикоз и спленомегалию. У пациентов с почечной недостаточностью контрастная среда не вводится, тем самым ограничивая исследование.

Магнитно-резонансная томография

МРТ выявляет портальную гипертензию и перипортальный фиброз и может помочь в предоперационном планировании пострадавших детей с холангитной формой ВФП.

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ

Данное исследование часто требуется для общей оценки пациентов с ВФП, особенно при наличии анемии и/или истории гематемезиса или мелены. Эндоскопия полезна для подтверждения или исключения наличия варикоза, эрозии или изъязвления.

Биопсия печени

Традиционно, врачи считают, что биопсия печени является «золотым стандартом» тестирования на фиброз печени. Это хирургическая процедура, когда врач берёт образец ткани органа. Затем он будет исследоваться на наличие рубцов.

Лечение

Лечение подразумевает предупреждение кровотечений в ЖКТ и острого холангита. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода выполняется при редких небольших кровотечениях.

Венозное шунтирование рекомендуется, когда портальная гипертензия сильно выражена. Чаще соединяются воротная и нижняя полая, селезёночная и почечная вены. Данные хирургические вмешательства выполняют, если были эпизоды обильных кровотечений, чтобы предотвратить рецидив.

Меры профилактики обострения холангита при ВФП заключаются в полноценном регулярном питании, ранней диагностике, лечении любых болезней ЖКТ.

Если в желчевыводящих путях образовались большие камни, они удаляются хирургическим путём.

Специальная медикаментозная терапия не доступна для врождённого фиброза печени. Состояние ребёнка обычно стабильное, если уровни ферментов печени в пределах контрольного диапазона.

Лекарственная терапия обычно направлена на лечение осложнений, таких как рецидивирующий холангит, сепсис или почечная недостаточность.

Заключение

Прогноз ВФП обусловлен формой заболевания и осуществлённым лечением. Портальная гипертензия может долгий период времени протекать скрыто или с минимальными симптомами. Если венозное шунтирование выполнено на ранней стадии, исход будет благоприятный. У ВФП с холангитом менее позитивный прогноз. Часто у пострадавших детей развиваются инфекционные болезни желчевыводящих путей, имеющие склонность к рецидивами и плохо поддающиеся лечению.

Способ диагностики фиброза печени при хроническом гепатите у детей

Способ относится к области медицины (педиатрии). Способ осуществляется путем бескровной скарификации эпидермиса кожи предплечья, получают отпечаток клеточного экссудата кожной асептической воспалительной реакции (АВР), фиксируют этанолом, окрашивают по Романовскому, микроскопируют и оценивают степень фиброзирования зоны АВР. При отсутствии коллагеновых волокон диагностируют отсутствие фиброза печени, при накоплении единичных нежных волокон в редких полях зрения – слабо выраженный фиброз печени, при накоплении грубых единичных волокон во всех полях зрения – умеренный фиброз печени и при значительном скоплении волокон во всех полях зрения в виде пучков на фоне выраженной структурной и функциональной деградации макрофагов и накопления фибробластов диагностируют выраженный фиброз или цирроз печени. Способ обеспечивает безопасность диагностики заболевания. 4 ил., 2 табл.

Способ относится к медицине (педиатрия), патологии клеточного иммунитета, к диагностике хронического гепатита у детей гистохимическим методом, позволяющим установить тяжесть процесса и контролировать его динамику на фоне лечения.

Читайте также:  Истерика у детей и взрослых: причины, проявления, 8 способов оказания помощи, методы коррекции и лечения

Известен способ, позволяющий получить информацию о состоянии патологического процесса при хроническом гепатите с помощью прижизненной пункционной биопсии печени. Для этого необходима предварительная подготовка для исключения противопоказаний, во время которой исследуется кровь на геморрагический синдром с определением уровня тромбоцитов, протромбинового индекса; проводится ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. После исключения противопоказаний в процессе пункционной биопсии печени необходимы парентеральное введение миорелаксантов, применение масочного наркоза, с помощью которых обеспечивается отключение дыхательных движений для апноэ, в момент которого в области 9 межреберья справа пункционной иглой по среднеподмышечной линии делают прокол и извлекают столбик печеночной ткани. В растворе Лилли он доставляется в патологоанатомическое отделение, где после гистологической обработки проводится специалистом-патологоанатомом морфологическое исследование пунктата с заключением о степени активности патологического процесса в печени и стадии процесса, т.е. отсутствии или определенной степени выраженности фиброза с применением гистологического индекса активности (ГИА)по системе Кнодель, В соответствии с результатами расчета ГИА формулируется морфологический диагноз с учетом современной классификации хронического гепатита

К недостаткам данного метода, устраняемым заявленным способом, относятся необходимость осуществлять пункционную биопсию печени в условиях специализированного хирургического стационара при наличии хорошо оборудованной операционной и высококвалифицированного состава специалистов – хирурга и анестезиолога, что может быть доступно лишь отдельным центральным клиникам страны. Кроме того, с учетом даваемого наркоза и оперативного вмешательства пункционная биопсия печени является небезопасным способом, с которым связывают такие осложнения как кровотечения из места пункции, инфицирование плевры, а также повреждение соседних органов. Это диктует необходимость соблюдения больным строгого постельного режима с контролем за его общим состоянием, уровнем артериального давления и пульса. Помимо этого, необходимо учитывать те случаи, когда не удается добыть ткань печени – тогда пункция безрезультатная, а у 2-15% обследуемых возможна и “сухая” пункция.

Нельзя не учитывать и значительную продолжительность во времени от момента пункции до получения морфологического заключения (до 10 дней). К значительному недостатку следует отнести и невозможность проведения повторных исследований с необходимой частотой в динамике на фоне лечения.

В оценке степени выраженности фиброза ткани печени существенную помощь оказывают результаты широкодоступного метода – УЗИ органов брюшной полости. Согласно новой классификации хронического гепатита (1995) стадия хронического гепатита основывается на оценке степени фиброза паренхимы печени: 1. фиброза нет; 2. фиброз слабо выражен; 3. умеренный фиброз; 4. тяжелый (выраженный) фиброз и 5. необратимая стадия – цирроз печени (табл.1).

25-летний опыт гепатологической клиники кафедры детских инфекций РГМУ по изучению особенностей УЗИ-результатов печени у детей с хроническими гепатитами и другой патологии печени (Писарев А. Г., 1984; табл. 2) свидетельствует в пользу совпадения последних с данными пункционной биопсии печени (ПБП) в 62% случаев наблюдения. Эти данные явились основой для разработки ультразвуковых критериев стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей. Так, при сопоставлении с данными ПБП, когда “нет фиброза” УЗИ-признаки описываются соответственно: “печень не увеличена, перенхима однородная (гомогенная) во всех отделах, низкой зхогенности, сосуды воротной системы не расширены.” Стадии “легкий фиброз” по данным ПБП соответствуют УЗИ-признаки: “печень слабо увеличена, перенхима однородная, равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур, а сосуды воротной системы не расширены”.

При данных ПБП “умеренный фиброз” УЗИ результаты описываются соответственно: “печень увеличена, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур (преобладают сигналы светло-серого и белого цвета); контур печени ровный; сосуды воротной системы, как правило, не расширены. В нижних отделах отмечается ослабление УЗ сигналов”.

При “резко выраженном фиброзе – циррозе” морфологическим данным соответствуют УЗ-признаки: “печень слабо увеличена за счет правой доли, контур ее часто неровный, паренхима плотная за счет мелко- и/или среднеочаговых структур в основном высокой амплитуды (преобладает белый цвет); плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра; расширены и плотные междолевые септы; возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности; система воротно-селезеночной вен расширена, извита; видны коллатерали, часто множественные (ангиоматозная трансформация); в нижних отделах резко ослаблен УЗ сигнал; в стадии печеночно-клеточной недостаточности – асцит”.

Недостатком указанного способа является то, что в ряде случаев при наличии морфологически характерных признаков фиброза печени возможно несоответствие описываемой картины УЗИ печени, где они не улавливаются из-за выраженного отека паренхимы на фоне цитолитического синдрома, сопровождающего обострение активного (агрессивного) гепатитного процесса. В этих случаях отек паренхимы перекрывает участки ее уплотнения, препятствуя тем самым объективности УЗИ оценки фиброза печени.

Библиография аналога и прототипа: Мансуров Х.Х., Кутчак С.Н. Биопсия печени, 1964, с. 19-27.

Писарев А. Г. Ультразвуковая эхография. В кн.: Болезни органов пищеварения у детей. Под ред. А.В. Мазурина. М., 1984, с. 130-132.

Czaja A.J. Новая классификация хронического активного гепатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин, 1995, с. 46-51.

Desmet V. , Gerber M, Hoofnagle J.H. еt al. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. – Там же, с. 38-45.

Основной задачей (целью) заявляемого способа является оценка степени фиброза печени при хроническом гепатите у детей, а также динамическая оценка эффективности проводимой терапии при данном заболевании.

Дополнительной целью является безопасность заявленного способа для жизни больного (кожная скарификационная проба с малой травматизацией ребенка).

В настоящее время доказанным является факт развития хронического гепатита вирусной этиологии у детей как первично-хронического воспалительного процесса, в результате которого формируется диффузный воспалительный фиброз печени, сопровождающийся депрессией системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Угнетение фагоцитарной активности этих клеток сопровождается снижением и коллагенолитической функции в зонах избыточного фиброгенеза (Маянский Д.Я. и др. , 1989). В связи с этим “реанимация” СМФ в ходе фиброгенеза позволяет существенно “отодвинуть” сроки развития необратимого фиброза печени и ускорить инволюцию фиброзных структур (Д.Н. Маянский, 1992). Воспаление рассматривается как аварийный стереотипный вариант функционирования “физиологической системы соединительной ткани” и относится к патологическому процессу.

Одной из форм хронического воспаления является мононуклеарно-инфильтративное воспаление (МИВ) как адаптивный вариант функционирования соединительной ткани в попытке удержания гомеостаза, но с издержками для паренхимы органа. МИВ заранее генетически программируется на персистирующий вариант течения, который обозначают как первично-хронический. В очаге хронического МИВ роль “дирижера” фиброгенеза берут на себя макрофаги, вырабатывающие коллагеназу, расщепляющую преформированный коллаген, и активатор плазминогена, растормаживающий коллагенолитические функции фибробластов зоны МИВ (Маянский Д.Н., 1992).

С помощью модели асептической воспалительной реакции (АВР) появилась возможность “заглянуть” в очаг воспаления, исследовать функциональное состояние клеток его состава, проследить за его фазами – от острой до хронической, а от последней – к фиброзу (Маянский Д.Н., 1992).

К числу классических клинических моделей относится тест “кожного окна” по Rebuck J. W. , Crawley J.А., (1955), с помощью которого возможна оценка характера течения кожной АВР, смены фаз (от нейтрофильной до макрофагальной), а также степени фиброзирования зоны воспаления. В качестве альтернативы гистологическому методу оценки степени фиброза печени в заявленном способе предложен иммунологический критерий оценки степени фиброза печени, в основе которого представлены результаты течения АВР в коже и сравнение их с данными УЗП печени (прототипа) при хроническом гепатите В, Д и С у детей.

Решение этой задачи достигается тем, что проводится поверхностная скарификация кожи на передней поверхности предплечья в верхней трети, предварительно обработанной этиловым спиртом.

Скарификатором снимается участок эпидермиса, размером 0,50,5 см, без повреждения дермы и ее капилляров. Ранку покрывают стерильным стеклом, которое фиксируется лейкопластырем и экспонируют его в течение 24 часов. Полученный отпечаток экссудата АВР на стекле высушивают и фиксируют 96 o зтанолом, затем окрашивают по Романовскому, высушивают и микроскопируют с иммерсией в световом микроскопе (об. 90) с иммерсией. Помимо микроскопии с целью оценки процесса фиброзирования зоны АВР данным методом возможно после специальной гистохимической обработки оценивать активность 5-нуклеотидазы в мембранах макрофагов, активность лизосомального фермента – эстеразы и уровень ядерной РНК в этих клетках.

В процессе микроскопии оценивались морфологическая целостность и стадия созревания мононуклеарных клеток (моноцитов-макрофагов), накопление нейтрофилов, лимфоцитов и фибробластов. Степень фиброзирования зоны АВР оценивалась в баллах: “0” – отсутствие во всех полях АВР волокнистых структур (фиг. 1); “1” – слабое накопление коллагеновых нежных волокон, т.е. в виде единичных волокнистых структур в редких полях зрения (фиг. 2); “2” – умеренное накопление коллагена в виде единичных грубых разрозненных волокнистых структур во всех полях зрения (фиг. 3), и “3” – выраженное, значительное накопление волокон с видимой продукцией коллагена фибробластами в виде массивных пучков во всех полях зрения при значительном скоплении экссудата и макрофагальных элементов с грубой их деградацией либо их отсутствием в зоне АВР (фиг. 4).

Критериями бальной оценки фиброза печени по данным УЗИ печени были: “0” – отсутствие изменений паренхимы печени; “1” – накопление мелкоочаговых структур повышенной эхогенности, преимущественно в перипортальной зоне; “2” – равномерное накопление в паренхиме мелкоочаговых разноплотных структур до 1/2 максимума; “3” – паренхима плотная за счет среднеочаговых структур высокой амплитуды (до 1/2-2/3 максимума). При наличии признаков портальной гипертензии – цирроз.

Обследовано 175 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет. У 53 из них был ХГВ, у 40 – ХГД и у 82 – ХГС.

Сопоставление данных АВР и УЗИ в баллах свидетельствовало о корреляции их при ХГВ у 72% больных, при ХГД у 76% и при ХГС у 67,5% детей.

Данные АВР регистрировались более достоверно в отношении фиброзирования, чем результаты УЗИ печени у 24,7% детей с ХГВ, при ХГД у 22,6% и при ХГС у 25,7% больных.

Менее достоверными, чем УЗИ данные АВР были у 43% больных с ХГВ, у 1,1% с ХГД и у 6,7% детей с ХГС.

Фиброзирование зоны АВР сопровождалось выраженной депрессией миграционной активности, уровня эктофермента 5-нуклеотидазы и активности эстеразы макрофагальных элементов, при этом явления апоптоза макрофагов коррелировали со степенью фибробластической направленности воспалительной реакции. Указанные нарушения функционального состояния макрофагов свидетельствовали об утрате их способности к осуществлению контроля за фиброгенезом.

Представленные результаты фиброзирования зоны АВР в коже у детей с хроническим гепатитом вирусной этиологии являются стереотипным “окном” в патологический процесс в печени и могут быть использованы в качестве иммунологического критерия диагностики степени фиброза печени при данном заболевании.

Источники информации Аруин Л. И. Апоптоз и патология печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998, 2, с. 6-10.

Маянский Д.Н., Кутина С.Н., Шварц Я.Ш. и др. Kupffer cell responsivnеss in liver fibrosis/ – In: Cells of hepatic sinusoid., v.2 – Eds. Wisse E., Knook D., Decker K. – Kupffer cell found, Rijswijk, 1989, p. 88-90.

Маянский Д.Н. Механизмы хронических гепатитов. Морфофункциональные особенности стромы печени. В кн.: Хроническое воспаление., 1991, с. 205-239.

Маянский Д.Н., Виссе Э., Деккер К. и др. Новые рубежи гепатологии, 1992, с. 200-210.

Rebuck J. W., Crowley J. A. – Leukocytic functions in vivo. – Ann. N.Y. Acad. Sci, 1955, v. 59, p. 757-794.

Способ диагностики фиброза печени при хроническом гепатите у детей, отличающийся тем, что проводят поверхностную скарификацию кожи на передней поверхности предплечья в верхней трети, контактным методом получают отпечаток на стерильное стекло экссудата из зоны асептической воспалительной реакции (АВР) в коже, полученный отпечаток высушивают, фиксируют этанолом, окрашивают по Романовскому и микроскопируют и при отсутствии коллагеновых волокон диагностируют отсутствие фиброза печени, при накоплении единичных волокон в редких полях зрения – слабо выраженный фиброз, при накоплении единичных грубых волокон во всех полях зрения – умеренный фиброз и при значительном скоплении волокон во всех полях зрения в виде пучков на фоне выраженной структурной деградации макрофагов и накопления фибробластов диагностируют выраженный фиброз или цирроз печени.

Врожденный фиброз печени

Врожденный фиброз печени (ВФП) – это генетически детерминированная патология, которая характеризуется портальным фиброзом, нарушением морфогенеза внутрипеченочных ветвей портальной вены и желчных ходов. Клинически она может проявляться портальной гипертензией с желудочно-кишечными кровотечениями и/или холангитом с характерными симптомами. При диагностике наиболее информативными являются лабораторные маркеры фиброза, УЗИ, холангиография, портальная венография и биопсия печени. Лечение симптоматическое. При выраженной гипертензии в системе воротной вены и массивных кровотечениях проводится венозное шунтирование.

Общие сведения

Врожденный фиброз или фиброхолангиокистоз печени у детей – это аутосомно-доминантная наследственная патология, которая характеризуется фиброзными изменениями печени и кистозными аномалиями внутрипеченочных желчных путей. ВФП очень редкое заболевание – распространенность составляет 1:20 000 новорожденных. Часто сопровождается поражением почек – дисплазией, поликистозом или нефронофтизом. Изменение частоты заболеваемости врожденным фиброзом печени в зависимости от пола не прослеживается. Исход патологии зависит от формы, при портальной гипертензии на фоне своевременно проводимых лечебных мероприятий, как правило, прогноз благоприятный, при сочетании с холангитом – сомнительный. В некоторых случаях может наблюдаться прогрессирующая почечная недостаточность или малигнизация участков фиброза с формированием холангиокарциномы.

Причины и классификация

Врожденный фиброз печени – это генетически детерминированная патология, которая передается по аутосомно-доминантному типу. Крайне редко наблюдаются спорадические случаи. Патогенетически ВФП обусловлен аномалией эмбриогенеза протоковой пластинки междолевых желчных ходов. Морфологические изменения включают в себя четко отделенный от печеночной дольки портальный фиброз с сохраненным периферическим слоем нормальных гепатоцитов. Паренхима приобретает характерный вид «географической карты». Внутри развившегося фиброза образовывается большое количество деформированных или дилатированных желчных протоков. Архитектура печеночных ацинусов не нарушена. Артерии, кровоснабжающие печень, как правило, нормальны, вены могут иметь меньший диаметр по сравнению с нормой. Признаков воспаления или холестаза не возникает.

Читайте также:  Уход за глазами новорожденного: 5 советов, как правильно ухаживать, промывать, протирать глазки, видео

Выделяют три основные клинические формы врожденного фиброза печени:

  • ВФП с портальной гипертензией. Наиболее распространенная форма. Характеризуется гепатоспленомегалией, расширением венозных анастомозов передней брюшной стенки, пищевода и прямой кишки вследствие нарушения тока крови через портальную вену.
  • ВФП с холангитом или болезнь Кароли. При данной форме врожденного фиброза печени наблюдается кистозное расширение желчных протоков. Характерно развитие холелитиаза. Патология часто осложняется тяжелыми инфекциями желчевыводящих путей.
  • Комбинированный вариант ВФП. Сочетает в себе две предыдущие формы, характеризуется одновременным развитием портальной гипертензии и холангита или холелитиаза.

Симптомы ВФП

Выраженная клиническая картина врожденного фиброза печени формируется у детей от 3 до 13 лет, редко – во взрослом возрасте. Симптомы варьируют в зависимости от формы патологии. ВФП с портальной гипертензией проявляется гепатоспленомегалией и желудочно-кишечными кровотечениями разной интенсивности из расширенных вен пищевода или прямой кишки. До 5 лет данная форма врожденного фиброза печени, как правило, не обнаруживается. Первичный симптом – гепатоспленомегалия, которая у детей может проявляться увеличением живота.

При небольших кровотечениях постепенно формируется клиника хронической постгеморрагической анемии: слабость, бледность кожных покровов, головокружение, потеря аппетита, сухость кожи, нарушения со стороны ногтей и волос, стабильная тахикардия. Через некоторое время может возникнуть массивное желудочно-кишечноее кровотечение. Помимо острого геморрагического синдрома наблюдаются характерные симптомы: при разрыве вен пищевода — рвота кровью, при кровотечении из прямой кишки – примесь неизмененной крови или мелена.

Врожденный фиброз печени с холангитом может диагностироваться уже с трехлетнего возраста. Он характеризуется острыми болями в правой подреберной области, повышением температуры тела до 38,5-39°С. Реже возникает желтуха, проявляющаяся пожелтением склер, слизистых оболочек рта, затем — кожных покровов. Часто данная форма сопровождается холелитиазом с соответствующей для педиатрии клиникой. Изолированный ВФП с холангитом встречается редко, обычно наблюдается сочетание с портальной гипертензией.

Комбинированная форма врожденного фиброза печени сочетает в себе портальную гипертензию и холангит. Как правило, особенно при позднем проявлении (после 7-10 лет и во взрослом возрасте), первично возникает гипертензия в системе воротной вены, которая позже дополняется холангитом. Также ВФП часто сопровождается поражением почек в виде почечной дисплазии, поликистоза почек и нефронофтиза с клиникой почечной недостаточности и другими симптомами данных патологий.

Диагностика

Диагностика врожденного фиброза печени основывается на данных анамнеза, объективном осмотре ребенка, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнестические данные, как правило, дают возможность выявить данное заболевание аналогичной или иной формы у родителей или других родственников. При физикальном осмотре педиатром определяются неспецифические симптомы: гепатоспленомегалия, анемический синдром, клинические проявления холангита и холелитиаза.

Лабораторная диагностика при врожденном фиброзе печени позволяет обнаружить небольшое повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме, наличие скрытой крови в кале. Могут определяться признаки железодефицитной анемии, а при обострении холангита – лейкоцитоз со смещением формулы влево, повышение СОЭ. Печеночные ферменты (АлТ, АсТ), протеинограмма, билирубин, как правило, в пределах нормы. Также существуют маркеры фиброза: гиалуроновая кислота, проколлаген III, ламинин, коллаген IV типа и другие.

Ведущую роль в диагностике врожденного фиброза печени играют инструментальные методы диагностики – УЗИ, КТ, холангиография, портография и биопсия печени. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии определяются высокоэхогенные очаги, которые соответствуют фиброзным тяжам. Также могут быть обнаружены камни в желчных путях и сопутствующие поражения почек.

При трансдермальной или эндоскопической холангиографии можно выявить стенозирование внутрипеченочных желчных протоков. Портальная венография дает возможность визуализировать усиленное кровенаполнение венозных коллатералей, возможные аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены. Диагноз врожденного фиброза печени у детей в 35-50% случаев удается подтвердить путем пункционной биопсии. При гистологическом анализе полученного фрагмента определяются характерные для данной патологии морфологические изменения.

Дифференциальный диагноз врожденного фиброза печени проводится с инфантильным гепаторенальным поликистозом и поликистозом печени взрослого типа, а также с приобретенными патологиями, которые сопровождаются портальной гипертензией и/или поражением желчевыводящих путей.

Лечение при ВФП

Лечение врожденного фиброза печени проводится педиатром, детским гастроэнтерологом и гепатологом, заключается в предупреждении желудочно-кишечных кровотечений и острых холангитов. При небольших и редких кровотечениях из расширенных эзофагеальных вен проводится их эндоскопическое склерозирование. При выраженной портальной гипертензии показано венозное шунтирование. Чаще всего соединяют воротную и нижнюю полую, селезеночную и почечную вены или накладывают илеомезентерикокавальный анастомоз. Данные оперативные вмешательства проводятся после эпизодов массивных кровотечений с целью профилактики рецидива, редко – только при наличии признаков портальной гипертензии. Профилактика обострений холангита при врожденном фиброзе печени включает регулярное полноценное питание, раннюю диагностику и лечение любых заболеваний ЖКТ. При формировании больших камней желчевыводящих путей осуществляется их хирургическое удаление.

Прогноз и профилактика

Прогноз при врожденном фиброзе печени зависит от формы заболевания и проведенного лечения. Портальная гипертензия длительное время может протекать латентно или с минимальными клиническими признаками. На фоне своевременного венозного шунтирования исход в большинстве случаев положительный. Врожденный фиброз печени с холангитом имеет менее благоприятный прогноз. У таких детей часто развиваются инфекционные рецидивирующие заболевания желчевыводящих путей, которые плохо поддаются лечению. Как правило, данная форма заболевания становится причиной смерти ребенка в дошкольном или среднем школьном возрасте. В некоторых случаях может формироваться злокачественная опухоль – холангиокарцинома. Смерть также может наступить вследствие прогрессирующей почечной недостаточности на фоне сопутствующих аномалий.

Профилактика врожденного фиброза печени подразумевает медико-генетическое консультирование семейных пар. В центрах планирования семьи составляется родословная с целью оценки вероятности возникновения данной патологии у будущего ребенка.

О том, что такое фиброз печени и какие провоцирующие факторы играют ключевую роль

Печень человека ежедневно трудится на наше благо, защищая организм от самых вредных веществ. И, конечно же, каждый человек обязан сохранить её важнейшие функции как можно дольше. К заболеваниям, существенно нарушающим производительность печёночных клеток, относится и такая серьёзная патология, как фиброз печени.

Что такое фиброз печени?

Фиброз печени — это патологический процесс, который является исходом ряда хронических заболеваний паренхимы печени, характеризующийся замещением печёночной ткани на грубую рубцовую фиброзную. Заболевание отличается медленным, прогрессирующим течением исходом которого является полная функциональная недостаточность печени.

Также они известны под другими названиями — перисинусоидальные, фиброгенные, жировые или клетки Ито. Данные структуры отвечают в нормальном состоянии за формирование межклеточного вещества печени. Дополнительно рубцовую ткань образуют миофибробластоподобные клетки и эндотелиальные образования, расположенные в печёночных синусоидах. В свою очередь, фиброзная ткань состоит из значительного числа соединительнотканных волокон (главным образом коллагена) и аморфного вещества, представленного такими элементами, как гликопротеины, гликозаминогликаны и протеогликаны.

Коротко об анатомии печени

Чтобы понять процессы, происходящие при данной патологии, необходимо понимать, что представляет собой такой важный человеческий орган, как печень. Она располагается в правой подрёберной области. Масса органа колеблется от 1,3 до 1,5 кг. У здорового взрослого человека она не выходит за пределы рёберной дуги. Обе доли печени (левая и правая) разделены на своеобразные сегменты и сектора, которые состоят из ещё меньших образований — долек, являющихся структурно-функциональными единицами печени. Они располагаются довольно плотно друг к другу, как пчелиные соты. Внутри долек проходят синусоидные сосуды или синусоиды, располагающиеся между нагромождениями печёночных клеток (гепатоцитов), которые носят названия печёночных балок. Вокруг синусоидов располагается перисинусоидальное пространство (по автору — Диссе), в норме заполненное фильтрующейся плазмой крови. В нём происходит обмен веществ между гепатоцитами и кровью. В печени также в норме располагается рыхлая соединительная ткань, в основном рядом с крупными сосудами и в перисинусоидальной области.

Что происходит в печени при фиброзе?

При воздействии на печёночную ткань повреждающего фактора (алкоголь, различные яды, лекарства, микробы и др.) происходит активация звёздчатых клеток. Этот процесс сопровождается повышенным накоплением грубой фиброзной ткани в перисинусоидальных пространствах Диссе. Таким образом, повреждаются сообщения между клетками печени и кровью, происходит нарушение одной из функций печени. Кроме этого, при фиброзе сильно уменьшается количество адекватно работающих печёночных клеток, так как при воздействии патогенного фактора происходит их гибель и замещение на нефункциональную, бесполезную фиброзную ткань. Все эти изменения отражаются на важнейших функциях печени (белковосинтетической, дезинтоксикационной, желчеобразующей, накопительной и др.) и приводят постепенно к их полной утрате.

Чем отличается фиброзная ткань от соединительной?

Главные отличия состоят в количественном и качественном соотношении коллагена и аморфного вещества. Первого в фиброзной ткани больше в целых 5 — 10 раз. Волокна представлены коллагеном I — VI типов, которые имеют вполне нормальную структуру и патологически не изменены. Аморфное вещество состоит из внушительного количества протеогликанов, гликозаминогликанов (декорина, фибромодулина, люмикана, аггрекана) и гликопротеинов (остеонектина, фибронектина, тенасцина и др.). Фиброзная ткань всегда представлена одним составом вне зависимости от повреждающего фактора (вирусов, токсинов, бактерий и т.д.).

Виды фиброза печени

От места расположения очага

В зависимости от места расположения фиброзных очагов различают следующие варианты фиброза печени:

  • перицеллюлярный — располагается вокруг гепатоцитов;
  • перивенулярный — в центре печёночной дольки, а точнее области в ней, где проходит центральная вена;
  • венулярный — возникает, когда сама вена замещается фиброзной тканью;
  • портальный и перипортальный — в области трактов, в которых располагаются ветви воротной вены, окончания печёночных нервов, лимфатические сосуды, желчные протоки;
  • септальный — в дольках, на месте гибели гепатоцитов, образуются соединительнотканные перегородки — септы — различной протяжённости и толщины;
  • перидуктальный — фиброзная ткань формируется по ходу желчевыводящих протоков;
  • смешанный — комбинация различных вышеперечисленных вариантов.

От стадии процесса

Также важно различать фиброз в зависимости от стадии процесса. Для этого были разработаны и в настоящее время активно используются различные шкалы, по которым и определяют конкретную стадию. По шкале Metavir:

  • F0 — фиброз отсутствует (норма);
  • F1 — незначительный фиброз, септы не определяются. Расширение портальных трактов, они приобретают форму звёзд;
  • F2 — умеренный фиброз с единичными соединительнотканными септами, тракты расширены;
  • F3 — диффузное разрастание фиброзной ткани с многочисленными септами в печёночной ткани, признаков цирроза нет;
  • F4 — цирроз печени — конечная стадия.

Также степень фиброза печени можно определять по шкалам Ishak и Knodell.

Причины фиброза печени. 10 лекарств, которые губительно влияют на печень

Фиброз печени возникает при длительном пагубном воздействии на печёночные структуры. Такие причины могут быть врождённого либо приобретённого характера. Среди них:

  • болезнь Вильсона-Коновалова. Врождённое нарушение обмена меди, при котором данный элемент откладывается в различных органах, в том числе и в печени;

  • алкогольная болезнь. Длительное употребление алкогольной продукции, содержащей этиловый спирт, который метаболизируется до ацетальдегида, оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты и, в конечном счёте, приводит к фиброзу;
  • вирусные гепатиты B, C, D и другие длительное время персистируют в печёночной ткани, повреждают её и ведут к фиброзным изменениям;
  • аутоиммунные гепатиты. При них происходит образование организмом антител против своих же печёночных структур;
  • неалкогольный жировой стеатогепатит — встречается у людей с ожирением, сахарным диабетом и др.;
  • токсический гепатит. Может развиваться при употреблении некоторых лекарственных средств либо при длительном воздействии различных профессиональных вредностей — лаки, пестициды, краски и др.;
  • гемохроматоз — генетически детерминированное заболевание, при котором в организме с избытком откладывается железо.

Врождённые виды возникают при аутосомно-доминантном типе наследования и представлены в виде трёх основных форм:

  • с портальной гипертензией — повышением давления в воротной вене;
  • болезнь Кароли, проявляющаяся расширением в виде кист желчных протоков, с возможным развитием в них камней и воспалительных процессов;
  • сочетанный вариант.

Фиброз печени может развиваться и при других заболеваниях.

Из лекарственных препаратов наиболее гепатотоксичными являются:

  1. Противотуберкулёзные вещества — Изониазид, Этамбутол.
  2. Антибиотики — Тетрациклин, Азтреонам, некоторые представители пенициллинов.
  3. Салицилаты — Аспирин.
  4. Нестероидные противовоспалительные — Парацетамол, Целекоксиб, Диклофенак и др.
  5. Противогрибковые — Амфотерицин В, Итраконазол.
  6. Оральные контрацептивы.
  7. «Сердечные» препараты — Эналаприл, Амиодарон, Нифедипин.
  8. Статины — показатели специфических печёночных ферментов начинают увеличиваться спустя 2 — 4 недели.
  9. Анаболические средства.
  10. Витамины: А и группы В.

Ранние и поздние симптомы фиброза печени

К ранним относятся лишь неспецифические проявления:

  • общая слабость;
  • снижение работоспособности;
  • повышенная утомляемость;
  • снижение аппетита.

В поздних стадиях клиническая картина наиболее выражена и включает в себя наличие:

  • желтухи;
  • зуда кожного покрова;
  • кровотечений и отёков различной локализации — из носа, дёсен, заднего прохода и др.;
  • тяжести в правом подреберье;
  • вздутия живота;
  • асцита;
  • потемнения мочи и посветления кала;
  • увеличения в размерах печени и селезёнки;
  • ксантом и ксантелазм – отложений липидов на различных участках тела;
  • телеангиэктазий – «сосудистых звёздочек»;
  • печёночных ладоней (покраснение их внутренней стороны).

Диагностика

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ, в особенности печёночные пробы;
  • маркёры фиброзных изменений — PGA-индекс;
  • УЗИ внутренних органов, в частности печени и желчных ходов;
  • фиброгастродуоденоскопия — для оценки состояния вен пищевода и желудка;
  • биопсия печёночной ткани под контролем УЗИ;
  • эластометрия — новейший метод непрямого определения стадии фиброза. С этой целью в настоящее время используется аппарат «Фиброскан». Занимает процедура около десяти минут.

Лечение фиброза печени

Оно зависит от причины, вызвавшей данное патологическое состояние, и может включать в себя:

  • полный отказ от приёма алкоголя;
  • смену профессиональной деятельности;
  • противовирусную терапию;
  • прекращение приёма гепатотоксичных лекарств;
  • назначение глюкокортикоидов, цитостатических препаратов, гепатопротекторов, антиоксидантов, витаминных и минеральных комплексов;
  • стабилизацию уровня меди, железа в организме.

При тяжёлых стадиях прибегают к хирургическому вмешательству — трансплантации печени.

Заключение

Продолжительность жизни при таком серьёзном заболевании зависит от множества факторов и, главным образом, от причины, вызвавшей его. Так, при алкогольной болезни 10-летний рубеж преодолевает лишь 7% больных, гепатите С — 24%, аутоиммунном гепатите — 21%, гепатите В — 19%, гемохроматозе — 22%, врождённой патологии — свыше 70%.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Ссылка на основную публикацию