Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (ГЭРБ): основные признаки, диагностика и лечение отклонения, факторы риска

ГЭРБ у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.

Причины

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

Классификация

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

  1. ГЭРБ без эзофагита.
  2. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
  3. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

  • бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
  • отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
  • кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
  • стоматологические – эрозирование зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ у детей

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

Осложнения ГЭРБ у детей

При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

Диагностика ГЭРБ у детей

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.

Лечение ГЭРБ у детей

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60 О , сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.

Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации. Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

5 фактов о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Независимо от того, малыш у вас или подросток, он будет иногда страдать от диареи, расстройства желудка, чрезмерной отрыжки, боли в животе или изжоги. Иногда стресс, связанный с большим событием в жизни ребёнка (например, первый день в школе, экзамены или спортивное мероприятие), вызывает расстройство пищеварения.

Однако когда эти расстройства пищеварения у детей становятся более частыми, это самое подходящее время, чтобы обратиться к специалисту. Ведь у ребёнка могут быть различные заболевания пищеварительного тракта, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда пища из желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

В первый год срыгивание является нормальным явлением у младенцев. Для окончательного формирования нижнего пищеводного сфинктера обычно требуется около года. Если рефлюкс сохраняется после, это может привести к неспособности нормально набирать массу тела, раздражению пищевода и проблемам с дыханием.

Симптомы

Изжога, или кислотная диспепсия, является наиболее распространенным признаком ГЭРБ.

Изжога описывается как горящая боль в груди. Она начинается за грудиной и движется к горлу и шее. Это может продолжаться до 2 часов, часто хуже становится после еды. Лежание или наклоны после приёма пищи могут также привести к изжоге.

У них отмечается сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием. У них не будет классической изжоги.

У каждого ребёнка могут быть разные симптомы.

Общие симптомы ГЭРБ у детей следующие:

  • частые срыгивания или отрыжка;
  • плохой аппетит;
  • боль в области желудка;
  • ребёнок чрезмерно капризничает во время кормления;
  • частая рвота или рвотные позывы;
  • икота;
  • затруднённое дыхание;
  • частый кашель, особенно ночью.

Другие, менее распространённые симптомы:

  • ребёнок часто простужается;
  • частые инфекции ушей;
  • боль в горле по утрам;
  • кислый привкус во рту;
  • плохой запах изо рта;
  • потеря зубов или распад зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ могут походить на проявления других заболеваний.

Причины болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей вызывается несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Пищеводный сфинктер является мышцей на дне пищеварительной трубки (пищевода). При нормальном состоянии он действует как клапан для предотвращения обратного оттока.

Сфинктер открывается, чтобы пища попала в желудок, затем закрывается. Когда он расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота возвращается в пищевод. Это провоцирует рвоту или изжогу.

Нижний сфинктер пищевода становится слабым или расслабляется по определённым причинам:

  • повышенное давление на живот от избыточной массы тела, ожирения;
  • приём некоторых медикаментов, в том числе антигистаминых, антидепрессантов и болеутоляющих средств, лекарств для лечения астмы;
  • пассивное курение.

Некоторые продукты влияют на мышечный тонус пищеводного сфинктера. Они способствуют его более длительному открытию, чем обычно.

К этим продуктам относится мята, шоколад, продукты с высоким содержанием жира.

Другие продукты провоцируют чрезмерную выработку, желудком, кислоты. Это цитрусовые, томаты и томатные соусы.

Другие причины развития ГЭРБ у ребёнка или подростка:

  • хирургическое вмешательство на пищеводе;
  • тяжёлая задержка развития или неврологическое состояние, такое как церебральный паралич.

Какие дети в группе риска?

ГЭРБ очень распространён в первый год жизни младенца. Он часто уходит сам по себе.

Ваш ребёнок более подвержен риску ГЭРБ, если у него:

  • синдром Дауна;
  • нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия.

Диагностика

Обычно врач может диагностировать рефлюкс после изучения симптомов и истории болезни ребёнка, которые описали родители. Особенно если эта проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт.

Несколько тестов помогут врачу диагностировать ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ может подтвердиться одним или несколькими исследованиями:

  1. Рентгенография органов грудной клетки. При помощи рентгена можно обнаружить, что содержимое желудка переместилось в лёгкие. Это называется аспирация.
  2. Глотание бария. Этот метод позволяет осмотреть органы верхней части пищеварительной системы ребёнка — пищевод, желудок и первую часть тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Ребёнок глотает бариевую взвесь, и она покрывает органы так, что их можно увидеть на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенография, чтобы проверить, есть ли признаки эрозии, язвы или аномальные непроходимости.
  3. Контроль рН. Этот тест проверяет рН, или уровень кислоты в пищеводе. Тонкая пластиковая трубка помещается в ноздрю ребёнка, спускается вниз по горлу, и дальше в пищевод. В трубке имеется датчик, который измеряет уровень pH. Другой конец трубки за пределами тела малыша прикреплён к небольшому монитору. Происходит запись уровня pH в течение 24 — 48 часов. В это время ребёнок может заниматься своими обычными делами.

Вам нужно будет вести дневник любых симптомов, которые ребёнок чувствует, что может быть связано с рефлюксом. К ним относятся рвота или кашель. Вы также должны вести учёт времени, типа и количества пищи, которую ест ребёнок. Уровни рН проверяются, сопоставляются с деятельностью малыша за этот период времени.

  • Лучшим диагностическим методом исследования при эзофагите является биопсия пищевода, которая часто выполняется во время верхней желудочно-кишечной эндоскопии. При эндоскопии гибкая пластиковая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через рот и продвигается вниз по горлу в пищевод и желудок. Во время этого теста, который занимает около 15 минут, стенки пищевода и желудка тщательно проверяются на наличие признаков воспаления. Во время биопсии берут кусочки поверхностного тканевого слоя. Они проверяются под микроскопом. Результаты эндоскопии не заставят долго ждать: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и воспаление легко выявляются. Точные диагнозы иногда требуют результатов биопсии, которые будут готовы через сутки или двое после эндоскопии.
  • Пищеводная манометрия. Этот тест проверяет силу пищеводных мышц. С помощью этого исследования можно увидеть, есть ли у ребёнка проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькую трубку вводят в ноздрю малыша, потом в горло и пищевод. Затем прибор измеряет давление, которое имеют мышцы пищевода в покое.
  • Исследование эвакуаторной функции желудка. Этот тест проводится, чтобы убедиться, что желудок ребёнка правильно продвигает содержимое в тонкий кишечник. Задержка освобождения желудка может вызвать рефлюкс в пищевод.
  • Читайте также:  Бронхомунал для детей: показания и противопоказания, 10 возможных побочных эффектов и особенности применения

    Лечение

    Лечение ГЭРБ у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от тяжести состояния.

    Изменение диеты и образа жизни

    Во многих случаях изменения диеты и образа жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ. Поговорите со специалистом об изменениях, которые вы можете внести.

    Вот несколько советов, чтобы лучше управлять симптомами:

    Для грудных детей:

    • после кормления держите ребёнка вертикально 30 минут;
    • при кормлении через бутылочку соска всегда должна быть заполнена молоком. Ребёнок не будет глотать слишком много воздуха во время еды;
    • добавление рисовой каши в прикорм может быть полезным для некоторых младенцев;
    • позволяйте ребёнку отрыгнуть несколько раз во время кормления грудью или из бутылочки.

    Для более старших детей:

    • следите за меню ребёнка. Ограничьте жареную и жирную пищу, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые фрукты и соки, а также продукты из томатов;
    • предложите ребёнку съедать меньше за один приём пищи. Добавьте небольшой перекус между кормлениями, если малыш испытывает голод. Не допускайте переедания у ребёнка. Пусть он скажет вам, когда голоден или сыт;
    • подавайте ужин за 3 часа до отхода ко сну.

    Другие методы:

    • попросите врача пересмотреть назначения лекарств для ребёнка. Некоторые медикаменты могут вызывать раздражение слизистой желудка или пищевода;
    • не позволяйте ребёнку лежать или ложиться спать сразу после еды;
    • лекарства и другие виды лечения.

    Медикаменты

    Врач может выписать медикаменты для снятия симптомов. Некоторые лекарства продаются без рецепта.

    Все препараты для лечения рефлюкса работают по-разному. Ребёнку или подростку может потребоваться комбинация препаратов для полного контроля симптомов.

    Антациды

    Врачи часто сначала рекомендуют антациды для облегчения рефлюкса и других симптомов ГЭРБ. Врач скажет, какие антациды можно давать ребёнку или подростку. Наиболее распространёнными являются Маалокс, Гевискон, Альмагель.

    Н2-блокаторы

    Блокаторы H2 рецепторов желудка уменьшают образование кислоты. Они обеспечивают кратковременное облегчение для многих людей с симптомами ГЭРБ. Они также помогут лечить заболевания пищевода, хотя и не так хорошо, как другие лекарства.

    Типы блокаторов H2 включают:

    Если у ребёнка или подростка развивается изжога после еды, врач может назначить антацид и блокатор H2. Антациды нейтрализуют кислоту желудка, а блокаторы H2 защищают желудок от избыточного образования кислоты. К тому времени, когда антацидные средства заканчивают действие, блокаторы Н2 контролируют кислоту в желудке.

    Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

    ИПП понижают количество кислоты, которую производит желудок. ИПП лучше лечит симптомы рефлюкса, чем Н2-блокаторы. Они могут вылечить большинство людей с ГЭРБ. Врачи часто назначают ИПП для долгосрочного лечения этой болезни.

    Некоторые виды ИПП доступны по рецепту врача, в том числе:

    • Эзомепразол;
    • Лансопразол;
    • Омепразол;
    • Пантопразол;
    • Рабепразол.

    Оперативное лечение

    В тяжелых случаях рефлюкса может быть проведена хирургическая операция – фундопликация. Врач может рекомендовать этот вариант, когда ребёнок не набирает массу тела из-за рвоты, имеет проблемы с дыхательной системой или сильное раздражение в пищеводе.

    Проводится вмешательство как лапароскопическая операция. Это безболезненный метод с быстрым послеоперационным восстановлением.

    Делаются маленькие надрезы в животе ребёнка, маленькую трубку с камерой на конце помещают в один из разрезов, чтобы заглянуть внутрь.

    Хирургические инструменты проводят через другие разрезы. Хирург смотрит на видеоэкран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что создает узкую полосу. Это укрепляет нижний сфинктер пищевода и значительно уменьшает рефлюкс.

    Хирург выполняет операцию в больнице. Ребёнок получает общую анестезию и может покинуть больницу спустя 1 — 3 дня. Большинство детей возвращается к своим обычным повседневным занятиям через 2 — 3 недели.

    Эндоскопические методы, такие как эндоскопическое шитьё и высокочастотные волны, помогают контролировать ГЭРБ у небольшого числа людей. Для эндоскопического шитья используются небольшие швы с целью сжать сфинктерную мышцу.

    Высокочастотные волны создают тепловые повреждения, которые помогают подтянуть мышцу сфинктера. Хирург выполняет обе операции с использованием эндоскопа в больнице или амбулаторно.

    Результаты таких эндоскопических методов могут быть не такими хорошими, как результаты при фундопликации. Врачи не рекомендуют использовать эти методы.

    Факты, которые родители должны знать о детском рефлюксе:

    1. Основными признаками ГЭРБ у детей являются рвота или рефлюкс. Дети могут жаловаться на боль в животике, чувство давления в грудной клетке, ощущение чего-то инородного в горле, жжение в груди, или же они могут показаться чрезмерно раздражительными или возбуждёнными.
    2. Важно отличать физиологические (нормальные) пищеварительные явления от заболевания. Лёгкое срыгивание является нормальным для большинства здоровых, растущих младенцев в первый год. В 95 % случаев младенцы перерастут это к тому времени, когда им исполнится 12 — 15 месяцев. Это состояние на самом деле — физиологический рефлюкс, нормальное явление, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или рефлюкс редко сохраняются на втором году жизни ребёнка или, возможно, немного дольше для недоношенных детей.
    3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частое или сильное срыгивание, плач, кашель, стресс или потеря массы тела, могут на самом деле иметь ГЭРБ или другое заболевание. ГЭРБ чаще встречается у детей 2 — 3 лет и старше. Если у ребёнка есть эти постоянные симптомы, обратитесь к врачу.
    4. Между 5 — 10 % детей в возрасте 3 — 17 лет наблюдаются боли в верхней части живота, отрыжка, изжога и рвота — все симптомы, которые могут свидетельствовать о диагнозе ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это рефлюксная болезнь или, возможно, другое заболевание.
    5. Разнообразие симптомов ГЭРБ увеличивается у детей с возрастом. Она может быть связана с одышкой, хроническим кашлем, плохим запахом изо рта, синуситом, охриплостью и пневмонией. По мере взросления детей симптомы рефлюксной болезни становятся похожими на симптомы у взрослых.


    Из-за чего у детей развивается гастроэзофагеальный рефлюкс и как его лечить?

    Гастроэзофагеальный рефлюкс – это обратное движение содержимого из желудка, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Такой процесс у детей является физиологической нормой, если наблюдается 1-2 раза в день. Частый заброс полупереваренной еды – следствие нарушений пищеварения. Без лечения такое отклонение у детей приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительному процессу в пищеводе (эзофагиту).

    Физиологические проявления

    Обратное движение пищи у младенцев и грудных детей – это защитная реакция на нежелательные факторы. Сфинктеры, регулирующие клапаны между отделами ЖКТ, формируются только к 4 месяцам жизни. С помощью рефлюкса желудок малыша освобождается от лишней еды, пузырьков воздуха. Нервно-мышечный аппарат у детей формируется до года. Пищеварительная система претерпевает изменения до 12-18 месяцев. В этот период развивается мускулатура органов, вырабатываются необходимые ферменты.

    Из-за анатомических особенностей ребенок может срыгивать после каждого кормления. Рефлюкс до 10 месяцев считается нормальным явлением, если ребенок хорошо набирает в весе, динамично развивается.

    Причины

    У детей после года обратное движение пищи возникает из-за несовершенства кардиального отдела пищевода. Сфинктер при этом смыкается частично или полностью открыт. Это происходит на фоне заболеваний ЖКТ или связано с провоцирующими факторами, анатомическими дефектами.

    Желудочно-пищеводный рефлюкс появляется у детей до года в результате врожденных аномалий:

    • малыш появился на свет раньше времени;
    • кислородное голодание в утробе;
    • родовая травма позвоночника;
    • непереносимость лактозы;
    • генетическая предрасположенность;
    • употребление алкогольных напитков матерью во время вынашивания;
    • патологии развития пищеводной трубки.

    Эти особенности являются пусковым механизмом к развитию болезней ЖКТ. Первые отклонения выявляются у новорожденных после появления на свет. Дети с ГЭРБ часто срыгивают, плохо набирают в весе. После кормления у них бывает рвота фонтаном. Большинство малышей «перерастает» болезнь. По мере естественного развития угол между желудком и пищеводом увеличивается. Рефлюкс прекращается.

    ГЭРБ у детей после года развивается при систематическом контакте желудочного сока и полупереваренной еды со слизистой пищевода. Уровень pH в полом органе гораздо ниже, чем в других отделах ЖКТ. В результате взаимодействия с кислой средой пищевод раздражается. Начинается воспалительный процесс. Поражение слизистой пищевода приводит к прогрессированию болезни.

    Основные причины гастроэзофагеального рефлюкса, которые провоцируют у ребенка недостаточность сфинктерного аппарата, нарушение двигательной активности органов ЖКТ:

    • недостаточное развитие вегетативной нервной системы;
    • избыточная масса тела;
    • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
    • дисплазия соединительной ткани.

    Располагающие факторы, которые приводят к ретроградному выбросу:

    • неправильное питание;
    • ранний переход на искусственное вскармливание;
    • повышенная секреция желудочного сока;
    • увеличение внутрибрюшного давления из-за запоров, метеоризма;
    • хронические заболевания дыхательных путей – бронхиальная астма, муковисцидоз;
    • пищевая аллергия;
    • инфекции – герпес, цитомегаловирус;
    • кандидоз – грибковое поражение;
    • гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
    • сахарный диабет;
    • лечение медикаментами, угнетающими функции кардиального отдела, – барбитураты, нитраты, бета-блокаторы.

    ГЭБР – одна из самых распространенных патологий. По разным данным, ее симптомы наблюдаются у 9-17 % детей. Чаще всего болезнь диагностируют в возрасте от 5 до 15 лет.

    Симптомы

    Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делятся на 2 группы. В первую категорию входят симптомы, связанные с дисфункцией ЖКТ. Вторая группа включает проявления ГЭРБ, не относящиеся к работе пищеварения.

    Признаки рефлюкса у грудничков:

    • частые срыгивания;
    • остановка роста;
    • медленный набор веса;
    • излишняя плаксивость;
    • рецидивирующая пневмония;
    • рвота (иногда с прожилками крови).

    В редких случаях патология может спровоцировать трудности с дыханием. Это происходит, если младенец спит на спине и начинает захлебываться при обратном движении пищи. Если ребенок срыгивает не чаще 7 раз в день, спокойно себя ведет, хорошо набирает в весе, речь идет о неосложненном рефлюксе. Такая форма не считается болезнью и не требует какой-либо коррекции.

    Неосложненный рефлюкс становится болезнью на этапе, когда кислота начинает повреждать поверхность пищевода. Развивается эзофагит. Обратное движение содержимого из желудка в пищевод вызывает болезненные ощущения.

    У грудных детей при этом наблюдается:

    • отказ от еды;
    • выгибание шеи и позвоночника;
    • частый плач до посинения;
    • рвота фонтаном;
    • кашель, не связанный с ОРВИ;
    • остановка в наборе веса.

    После 1,5 лет сфинктеры достаточно развиты, чтобы удерживать еду в желудке. Если у ребенка в этом возрасте не прекратились эпизоды срыгивания, можно заподозрить ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться беспричинной рвотой, излишней худобой, анемией, эмоциональной нестабильностью.

    Проверить, есть ли у ребенка эзофагит, можно при помощи наблюдений за подушкой. Когда после сна на ней появляются желтые или белые пятна, можно говорить о нарушении тонуса сфинктеров.

    У детей младшего школьного возраста и подростков симптоматика выраженная. Болезнь проявляется:

    • изжогой (почти во всех случаях);
    • отрыжкой с привкусом кислоты или горечи;
    • трудностями с глотанием пищи;
    • увеличением секреции слюнных желез;
    • регулярными приступами икоты;
    • ощущение кома за грудиной во время еды;
    • нарушениями стула.

    Иногда клинические признаки отсутствуют. Изменения в структуре пищевода обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания с помощью инструментальной диагностики.

    Признаки, не связанные с нарушением пищеварения, которые указывают на развитие рефлюкс-эзофагита:

    • раздражительность;
    • бессонница;
    • бронхиальная астма;
    • приступообразный кашель;
    • першение горла;
    • хронический фарингит;
    • частые отиты;
    • хрипота;
    • ощущение сдавленности в области шеи, груди;
    • одышка после еды, в ночные часы;
    • эрозии на зубной эмали.

    Боль и неприятные ощущения усиливаются в горизонтальном положении. У подростков заболевание иногда путают со стенокардией. Забрасывание кислого содержимого со временем может осложниться эрозиями и язвами на слизистой пищевода.

    Классификация

    ГЭРБ может протекать в острой или хронической форме. Во время обострения симптомы выраженные. Ребенку трудно глотать, появляется сильное жжение в пищеводе, повышается температура тела. В ночные часы увеличивается слюнотечение. Хроническая форма рефлюкс-эзофагита проявляется у детей систематическим дискомфортом за грудиной, изжогой, кислой или горькой отрыжкой.

    В зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки эзофагит у детей бывает двух видов:

    1. Катаральная форма. Воспаление охватывает поверхность слизистой. Глубокие слои не разрушаются.
    2. Эрозивная форма. Боль появляется во время еды, сна. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на всем протяжении пищевода, жжение за грудиной. В некоторых случаях может наблюдаться срыгивание с примесями крови, слизи. Причины эрозивного эзофагита – химические ожоги, осложненные инфекции, длительный прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Диклофенак).

    При отсутствии лечения эрозивная форма может привести к формированию язв.

    По типу поражения пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает нескольких видов:

    1. ГЭРБ без признаков эзофагита. Эта стадия у детей протекает без симптомов, или они слабо выражены.
    2. ГЭРБ с эзофагитом. Исходя из степени разрушения стенок пищевода, болезнь протекает в 4 стадии. В начале процесса воспаление поверхностное, слизистая рыхлая с участками гиперемии. Вторая стадия проявляется образованием фибринозного налета на пораженных участках. В складках слизистой обнаруживают эрозии. На третьей стадии эрозии распространяются по всему протяжению пищевода. Четвертая степень отличается образованием кровоточащих язв.
    3. ГЭРБ, вызванная нарушением моторики сфинктерного аппарата. Ослабление функций может быть разным по степени тяжести. Работоспособность кардиального отдела оценивают по длительности рефлюкса, размеру зияющего отверстия при обратном движении содержимого.
    Читайте также:  Мария монтессори и её методика раннего развития ребёнка: суть, что такое, правила использования

    Диагностика

    При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь педиатр направляет ребенка к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставят на основании жалоб ребенка или родителей. Врач собирает анамнез, анализирует предрасполагающие факторы, если они есть.

    Диагностика ГЭБР включает инструментальные исследования и анализы:

    1. Общий анализ крови. При наличии ГЭРБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. Если эзофагит осложняется бронхиальной астмой, в анализе лейкоцитарная формула сдвинута вправо.
    2. Кратковременная или суточная pH-метрия, которую проводят медицинским прибором ацидогастрометром. С помощью этого исследования определяют уровень кислотности желудочного сока.
    3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование пищеварительных органов с помощью эндоскопа. Процедуру проводят детям школьного возраста. Исследование позволяет выявить степень поражения и сопутствующие изменения в ЖКТ.
    4. Рентген с введением контрастного вещества для выявления причины заболевания.
    5. Биопсия – анализ образца слизистой. Исследование проводят, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс. Образец ткани берут во время ЭГДС.

    Чтобы оценить двигательную функцию мышц пищевода, может потребоваться проведение манометрии.

    Способы лечения

    Тактика лечения ГЭРБ зависит от возраста ребенка и степени структурных изменений в пищеводе. Чтобы избавиться от болезни, нужен комплексный подход.

    Устранение рефлюкса без лекарств

    У грудничков и дошкольников схема лечения в основном включает немедикаментозную коррекцию. В нее входит изменение положения тела и режима питания. Кормление младенцев проводят под углом 50-60°. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатры рекомендуют выбирать смеси с антирефлюксным эффектом. Такое питание выпускают с пометкой «АР». Во время сна положение головы и верхней части туловища должно быть приподнятым, чтобы избежать рефлюкса.

    Легкую форму ГЭРБ у детей школьного возраста лечат при помощи диеты и изменением положения во время сна. Головной конец кровати приподнимают на 15-20 см. Такая мера обеспечивает снижение рефлюкса. В некоторых случаях помогает устранение факторов, провоцирующих обратное движение пищевого комка: отказ от лекарств, вызывающих патологию, снижение физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления.

    Если болезнь связана с ожирением, проводят мероприятия по уменьшению веса. При этом ребенку нужна консультация эндокринолога, т.к. избыточная масса обычно связана с гормональными нарушениями.

    Медикаменты

    Решение о назначении лекарственной терапии врач принимает с учетом общего состояния ребенка, жалоб родителей. Схема терапии включает препараты:

    • ингибиторы протонной помпы (ИПП) – Рабепразол, Париет;
    • Н2-блокаторы гистамина – Ранитидин;
    • прокинетики – Мотилиум, Мотилак;
    • средства, регулирующие моторику ЖКТ, – Тримебутин, Тримедат;
    • невсасывающиеся антациды – Маалокс, Лактамил, Гевискон;
    • ферменты – Креон, Панкреатин.

    Комбинация лекарств подбирается исходя из возраста ребенка, сложности заболевания.

    Антациды помогают, если их использовать в сочетании с другими препаратами. Если их употреблять отдельно, они помогают снять изжогу и рефлюкс, но симптомы возвращаются через 4-5 часов.

    Длительность курса терапии при поверхностной форме эзофагита составляет 10-14 дней. Схема лечения включает прокинетики и невсасывающие антациды. Для заживления эрозий и язв потребуется больше времени, поскольку в воспалительный процесс вовлечены глубокие слои слизистой. Единичные эрозии, которые не сливаются друг с другом, лечат Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и прокинетиками в течение 2-4 недель. По усмотрению врача схема лечения может быть дополнена ферментами, средствами, нормализующими перистальтику. Осложненные степени эзофагита со сливающимися язвами, эрозиями, упорной рвотой лечат ингибиторами протонного насоса, прокинетиками. Курс терапии – 1-1,5 месяца.

    Эффективность лечения зависит от питания и образа жизни. Если раздражать пищевод запрещенными продуктами, выздоровление может затянуться.

    Диета

    Коррекцию питания проводят при любой форме и степени эзофагита. Лечить гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка нужно с помощью специальной диеты.

    • есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день;
    • избегать голода и обильных трапез;
    • прием пищи осуществляется без спешки и в определенные часы;
    • снизить (во время курса терапии исключить) употребление продуктов, вызывающих рефлюкс, – кофе, шоколад, газированные напитки, жиры;
    • ограничить овощи с грубой клетчаткой – чеснок, свежий лук, редиску, белокочанную капусту;
    • отказаться в период диеты от продуктов, повышающих кислотность, – помидоры, пшено, перловая крупа, соленья, копчености, фастфуд, квас;
    • не кушать за 2-3 часа до сна;
    • блюда употреблять в теплом виде.

    Хирургическое вмешательство

    Операцию проводят, если консервативная терапия не дает результатов или возникли осложнения. Хирургическое вмешательство показано, когда ГЭРБ сочетается с грыжей диафрагмы, тяжелой обструкции дыхательных путей.

    При своевременном лечении ГЭРБ прогноз благоприятный. Поверхностный эзофагит полностью излечивается. Осложненные формы болезни требуют систематического контроля специалиста.

    Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

    Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

    Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (ГЭРБ): основные признаки, диагностика и лечение отклонения, факторы риска

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (справка для врачей)

    Общая часть

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

    В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

    Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

    Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

    Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

    Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

      Классификация ГЭРБ

    Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

      ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

    Рефлюкс –эзофагит – это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.

    Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

    • Стриктуры пищевода.
    • Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
    • Пищевод Баррета.
    • Аденокарцинома пищевода.

    Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

    • Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
      • 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
      • I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
      • II степень – сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
      • III степень – множественные , циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
      • IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
    • Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
      • Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
      • Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
      • Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
    • ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

      ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) – это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

      Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.

      Эпидемиология ГЭРБ

      Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.

      Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.

      Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.

      ГЭРБ у детей: симптомы, диагностика, лечение

      В большинстве случаев хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта развиваются преимущественно у взрослых людей. Подобное объясняется тем, что такие патологии возникают вследствие длительного воздействия неблагоприятных факторов на пищеварительную систему. Однако дети также подвержены таким болезням, одной из них является ГЭРБ или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

      Что такое ГЭРБ?

      Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в медицинской практике характеризуется патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное забрасывание содержимого желудка в просвет пищевода. Заболевание развивается вследствие неправильного функционирования сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом. Этот клапан ослаблен или смыкается не полностью, из-за чего содержимое желудка может двигаться в обратном направлении.

      При этом важно учитывать, что до 4 месяцев у детей упомянутый сфинктер и его функции сформированы не полностью. Это физиологическая норма, которая позволяет младенцам избавляться от скопившихся в желудке газов, излишков воздуха и лишнего объема употребленной пищи. При этом у малышей происходит срыгивание съеденного или возникает отрыжка, что также является нормой.

      Однако в возрасте после 10 месяцев и тем более после 1 года жизни обратное движение желудочных масс чаще 1-2 раз в день считается патологией. Именно в этом случае врачи говорят о развитии ГЭРБ у детей, что требует диагностики и адекватного лечения, а также коррекции рациона и культуры питания.

      Формирование пищеварительной системы у детей в некоторых случаях может занимать до 18 месяцев. По этой причине даже если заброс желудочного содержимого в пищевод происходит у детей старше года, это не всегда расценивается как патология, но требует проведения диагностики.

      Причины развития патологии

      Патогенез развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей сегодня изучен полностью. Основной причиной возникновения ГЭРБ врачи называют контакт кислого содержимого желудка (желудочного сока и его составляющих) с незащищенной слизистой пищевода. Вследствие этого повышается риск повреждения слизистой и последующие нарушения в работе сфинктера, из-за чего он смыкается не полностью.

      К числу остальных причин развития ГЭРБ у детей врачи причисляют:

      • врожденная недостаточность сфинктера пищевода;
      • дисфункции моторики желудка и кишечника;
      • нарушения со стороны вегетативной нервной системы;
      • скользящая грыжа в области отверстия пищевода.

      Помимо этого, существует ряд факторов, которые предрасполагают к возникновению ГЭРБ у детей:

      • различные формы детского ожирения;
      • отклонения от норм в питании ребенка;
      • повышенная секреция желудочного сока;
      • метеоризмы и запоры;
      • неправильное положение тела в процессе или сразу после употребления пищи, при котором на брюшную полость оказывается давление;
      • генетическая предрасположенность;
      • длительный прием определенных лекарств (особенно нитратов и холиноблокаторов);
      • патологии дыхательной системы;
      • ранние заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

      Симптомы ГЭРБ у детей

      Симптомы ГЭРБ у детей довольно четкие, однако, клиническая картина отличается многообразием признаков патологического процесса, в каждом случае они могут несколько отличаться. Если говорить об общей симптоматике, она такова:

      • ощущение жжения в эпигастральной области (изжога);
      • учащенные отрыжки с неприятным привкусом (горечь, кислота);
      • повышенная выработка слюны;
      • присутствует ощущения комка в области груди в процессе приема пищи;
      • нарушения стула (от диареи до запоров);
      • тошнота, которая может переходить в рвоту;
      • длительный или затяжной кашель;
      • ребенок может испытывать трудности в проглатывании пищи;
      • медленный набор массы тела.

      У младенцев гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь проявляется несколько иначе. В числе наиболее распространенных симптомов ГЭРБ выделяют чрезмерно частые срыгивания, рвоту, отказы от еды, остановку роста и даже случаи пневмонии, склонной к рецидивам.

      Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

      Точно установить факт развития ГЭРБ у детей, не прибегая к инструментальной диагностике, довольно сложно. При обращении к педиатру ребенку выдают направление на посещение гастроэнтеролога. Впоследствии диагностика включает следующие исследования:

      • общее клиническое исследование крови;
      • интраэзофагеальная pH-метрия;
      • гастроскопия – наиболее информативный метод диагностики ГЭРБ.

      Лечение ГЭРБ у детей

      Тактика лечения ГЭРБ у детей зависит от возраста ребенка, результатов диагностики и присутствующих на момент обращения к врачу симптомов. Когда речь идет о детях раннего возраста, производится корректировка техники кормления. Пока ребенок ест, его тело должно располагаться под углом примерно в 60°. Во время сна голова и туловище ребенка также должны быть приподняты, чтобы не допускать заброса желудочного содержимого в просвет пищевода, как это часто происходит при горизонтальном положении.

      К детям старшего возраста чаще применимо медикаментозное лечение ГЭРБ, которое, в зависимости от тяжести течения патологического процесса, может включать такие препараты:

      • ингибиторы протонной помпы;
      • прокинетики;
      • средства, направленные на нормализацию моторики органов ЖКТ;
      • препараты группы антацидов.

      Важно помнить, что в рамках медикаментозного лечения ГЭРБ все препараты должны назначаться только врачом, также необходимо точное соблюдение дозировок и кратности приема медикаментов. Самолечение может усугубить состояние ребенка и спровоцировать прогрессирование болезни.

      Диета

      Помимо медикаментозного лечения ГЭРБ требуется соблюдение диеты по рекомендациям лечащего врача. Основные принципы коррекции рациона таковы:

      • дробное питание – 5-6 приемов пищи небольшими порциями в сутки;
      • исключение жареного, жирного, копченого, острого, пряного;
      • снижение содержания в пище жиров;
      • преобладание в рационе пищи, богатой белками;
      • устранение препаратов, которые могут усугубить течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (если это невозможно, требуется их замена).

      В отдельных случаях, когда медикаментозная терапия не приносит результатов или ГЭРБ у детей изначально имеет тяжелый характер течения, принимается решение о проведении хирургического лечения. Основным методом оперативного лечения выступает операция под названием фундопликация.

      Профилактика

      Предотвратить развитие ГЭРБ у детей можно только в тех случаях, когда патология не является врожденной. Для этого рекомендуется следовать таким советам гастроэнтерологов:

      • следите за тем, чтобы не перекармливать ребенка;
      • в процессе приема пищи ребенок должен сидеть ровно;
      • после завершения трапезы необходимо состояние покоя в течение 15-30 минут, в это время не следует прыгать, бегать, выполнять интенсивные наклоны и другие движения, при которых пережимается брюшная полость;
      • рацион должен быть сбалансированным, в нем не должны преобладать жирные, жареные, копченые и пряные блюда;
      • при возникновении заболеваний пищеварительной системы (острый гастрит и прочее), их необходимо лечить своевременно.

      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у младенцев, детей и молодых людей (NICE)

      Гастроэзофагеальный рефлюкс — это заброс содержимого из желудка обратно в пищевод. Это физиологическое явление, а у младенцев часто ассоциируется с видимой регургитацией еды или «явной регургитацией». Извержение с регургитацией — это перемещение части или всего содержимого желудка, добровольно или невольно, вверх по пищеводу достигая полости рта. Часто содержимое желудка появляется изо рта.

      ГЭРБ у детей описывает желудочно-пищеводный рефлюкс, который вызывает:

        Симптомы, нуждающиеся в лечении; или Осложнения, например, эзофагит.

      Как диагностировать ГЭР и ГЭРБ у детей?

      Тщательный и аккуратный сбор анамнеза является основой диагностики и оценки ГЭР и ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи. Большинство детей не нуждаются в исследовании или обращении к специализированной медицинской помощи, и вы можете безопасно и эффективно лечить их на первичном этапе.

      Если вы подозреваете, что у ребенка есть ГЭРБ, вам следует взять историю кормления и обеспечить, чтобы на первичном этапе проведена оценка кормления. У младенцев, которых кормят бутылочкой, спросите о:

        Смеси, которую они принимают Как родители готовят смесь Объем и частота вскармливания Любое сопротивление или отказ от кормления.

      Для грудных младенцев вы должны дать совет матери о методах кормления грудью, позиционировании и прикреплении. В истории вы должны установить:

        Когда начались симптомы Частота эпизодов рвоты Если ребенок находится в неспокойном положении Есть ли у ребенка какие-либо респираторные симптомы. Есть ли ребенка эпизоды повторного выгибания или апноэльные эпизоды.

      Клинический осмотр должен быть направлен на общий внешний вид и благополучие ребенка, состояние гидратации, грудную клетку и живот. Небольшое количество младенцев может проявлять признаки проблемного поведения, таких как чрезмерный плач, и плач и/или выгибание спины во время кормления, связанные с симптомами ГЭР (срыгивание). Это может привести к осложнениям, например, к сокращению приема внутрь пищи и к потере веса, что потребует дальнейшего лечения.

      Дети в возрасте старше одного года могут чувствовать изжогу, грудную и эпигастральную боль. Другие симптомы, о которых следует знать, – это хронический кашель или охриплость, один эпизод пневмонии, необъяснимые трудности с кормлением и замедленный рост. Однако, если они присутствуют без явной регургитации, вы не должны регулярно обследовать ребенка на ГЭРБ, и вам следует рассмотреть другие диагнозы.

      Если вы подозреваете, что у ребенка синдром Сандифера (эпизодическая кривошея, связанная с вращением и расширением шеи), вы должны подумать о том, чтобы передать его педиатру.

      Другие причины для направления ребенка на вторичную помощь включают:

        Постоянный медленный рост с явной регургитацией (возможная хирургическая патология, например, пилорический стеноз). Дисфагия, которая может указывать на наличие врожденной аномалии. Подумайте о том, чтобы направить ребенка к специалистам. Необъяснимое поведение у детей с проблемами общения. Заболевания грудной клетки, эпигастральной или верхней части живота, которые являются рефрактерным к лечению Отвращение к кормлению с регургитацией, что может предполагать аллергию на белок коровьего молока (БКМ). Железодефицитная анемия, которая необъяснима, что может указывать на мальабсорбцию или другую патологию в желудочно-кишечном тракте.

      Когда следует проводить обследование?

      Не следует часто обследовать или назначать лечение детям без явной регургитации, у которых есть только один из следующих признаков:
        Необъяснимые трудности с кормлением, например отказ от кормления, заглатывание или удушье Проблемное поведение Плохой рост Хронический кашель Охриплость Один эпизод пневмонии.

      Следует избегать ненужных обследований или проводить активное лечение антирефлюксными препаратами у детей, у которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является маловероятным диагнозом. Для этих детей вы должны искать альтернативный диагноз, проведя тщательный сбор анамнеза и обследований, чтобы определить вероятные дифференциальные диагнозы. В зависимости от результатов вам может потребоваться более глубокое исследование и направление ребенка к специалисту.

      Исследования, изучающие связь между хроническим кашлем и ГЭРБ, обнаружили, что только хронический кашель, без анамнеза явной регургитации, не является показателем наличия ГЭРБ. В нескольких исследованиях, в которых рассматривались трудности с кормлением, например отказ от кормления, удушье или затекания в качестве показателя ГЭРБ, было установлено, что это не является фактором наличия ГЭРБ. Качество GRADE для исследований варьировало от умеренного до низкого.

      Красные флажки

      Помните о симптомах «красного флажка», которые указывают на то, что ребенка нужно направить на этап специализированной медицинской помощи.

      Симптомы красного флажка включают:

        Гематемезис, что указывает на кровотечение из верхнего пищеварительного тракта (например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Мелена, которая может возникать у детей с непереносимостью белка коровьего молока (БКМ), бактериальным гастроэнтеритом или острой хирургической проблемой (например, инвагинацией) Рвота, окрашенная желчью, наводящая на мысль об обструкции кишечника Постоянная рвота желчью, наводящая на мысль о гипертрофическом пилорическом стенозе Брюшное растяжение, нежность или ощутимое образование внутри, наводящие на мысль об обструкции кишечника Дисфагия, что может свидетельствовать о рубцах или стриктурах, хотя также важно исключить врожденные причины Дизурия, наводящая на мысль об инфекции мочевых путей Симптомы, которые продолжаются более одного года. У большинства младенцев симптомы ГЭРБ должны разрешаться в возрасте до 12 месяцев. Если симптомы продолжаются, ребенку может потребоваться дополнительное обследование Наличие атопии или высокий риск атопии, что указывает на аллергию на белок коровьего молока (БКМ).

      Эти признаки и симптомы красного флажка важны, потому что ребенок, у которого эти симптомы есть, как правило, нуждается в направлении на этап специализированной медицинской помощи.

      Кашель и регургитация

      Вы должны рассмотреть диагноз ГЭРБ у ребенка с хроническим кашлем или охриплостью голоса, либо с одним эпизодом пневмонии при наличии регургитации.

      Респираторные симптомы при наличии явной регургитации могут быть связаны с ГЭРБ. Считается, что раздражение гортани содержимым желудка влияет на рефлекс кашля, поскольку гортань особенно чувствительна к кислоте и пепсину. Одно исследование показало, что аномальные результаты мониторинга pH (показатель рефлюкса выше 10%) были в значительной степени связаны с пневмонией (p=0.01). ГЭР и ГЭРБ считаются причиной хрипоты, хотя есть всего несколько исследований с низкой доказательной базой, показывающих связь между ними.

      Эта рекомендация может потенциально увеличить скорость диагностики, учитывая частоту этих симптомов среди детей. Это может также увеличивать запросы родителей на терапию альгинатом (например, Гавискон инфант), ингибиторами протонного насоса (ИПП) или антагонистами Н2-рецепторов (H2РА), если есть подозрение на ГЭРБ. После оценки ребенка, если вы подозреваете, что у него есть ГЭРБ, вы должны следовать рекомендациям, изложенным в руководстве NICE.

      Оценка грудного вскармливания

      Проведите оценку грудного вскармливания у грудных детей с частым срыгиванием, которое связано с выраженным расстройством. Если оценка грудного вскармливания и рекомендации о кормлении неэффективны, рассмотрите вариант исследования альгинатной терапией (например, Гавискона инфант) в течение двух недель.

      Назначение испытания альгинатной терапии в настоящее время является обычной практикой, и новое руководство рекомендует эту стратегию. Оценки грудного вскармливания очень полезны, хотя предоставление квалифицированных специалистов сильно варьирует по всей Великобритании; это может повлиять на варианты лечения для врачей общей практики. В клиническом опыте автора лучше всего сначала провести оценку грудного вскармливания; однако, если это невозможно, вы можете направить родителей на онлайн-ресурсы, такие как NHS Choices, the National Childbirth Trust (NCT) или La Leche League прежде чем рассматривать испытание альгината.

      Вскармливания смесью

      У младенцев, которые получают смесь и имеют явную регургитацию, которая связана с выраженным расстройством, следует посоветовать матерям уменьшить объемы кормления и начать процесс кормления раньше. Если прикорм уже небольшой по объему и частый, то предложите попробовать загустители.

      Одно исследование показало, что утолщенные корма значительно улучшают показатель рефлюкса младенцев на 28% (хотя оценка GRADE низкая). Использование загустителей, по-видимому, зависит от опыта врача и местной практики. В руководстве рекомендуется использовать загуститель у новорожденных с формулами вскармливания, где анализ частоты и объемов кормления уже имеет место, поэтому может наблюдаться увеличение количества рецептов. При уменьшении объема кормов ежедневная сумма должна оставаться на уровне 150 мл/кг в день.

      Когда необходимо пробное лечение

      Рассмотрите использование ИПП или H2РА в течение четырех недель у младенцев или детей, у которых есть явная регургитация с, по крайней мере, одним из следующих симптомов:
        Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от еды Медленный рост

      В четырехнедельном исследовании ИПП или H2РА у детей и младенцев с указанными симптомами выясняется какая требуется медикаментозная терапия и какова продолжительность пробного лечения. Также, оно должно стандартизировать практику лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи. Важно регулярно проверять ребенка; в клиническом опыте автора это можно сделать первоначально через две недели, а затем, возможно, с интервалом в четыре-шесть недель, в зависимости от реакции пациента и индивидуальных обстоятельств пациента и врача общей практики. Если симптомы не устраняются или не повторяются после прекращения лечения, вам следует подумать о направлении пациента к специалисту для возможной эндоскопии.

      Когда начинать лечение препаратами, подавляющими кислотообразование?

      Вы должны рассмотреть четырехнедельное использование ИПП или H2РА в:

        Младенцы или дети с нейродисфункцией, у которых есть выраженные коммуникативные трудности и явная регургитация, по крайней мере с одним из следующих:

          Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от кормления Медленный рост

        Дети или молодые люди с:

          Постоянной изжогой Ретростернальной болью Эпигастральной болью

      Если симптомы не устраняются через четыре недели или они повторяются после прекращения лечения, вам следует рассмотреть направление пациента к специалисту.

      Выбор ингибитора протонного насоса или антагониста H2-рецептора

      Одно рандомизированное контролируемое исследование у детей с тяжелым рефлюкс-эзофагитом показало, что их можно успешно лечить высокими дозами ранитидина или омепразола.

      Принимая решение о том, какой ИПП или H2РА выписывать, вы должны рассмотреть:

        Доступность препаратов, подходящих по возрасту: жидкие препараты ИПП в Великобритании, например, недоступны, поэтому часто бывает целесообразнее назначать ранитидин для младенцев и детей младшего возраста в первую очередь. Предпочтение родителя и ребенка (если применимо) Локальный совет по назначению.

      Когда не следует проводить лечение

      Не предлагайте назначать ИПП или H2РА младенцам с явной регургитацией как изолированным симптомом.

      Вы не должны предлагать ИПП и H2РА в качестве лечения первой линии у новорожденных с симптомом явной регургитации; вероятно, у этих младенцев физиологический ГЭР, который не нуждается в лечении, а не в ГЭРБ. Вы можете часто следить за этими младенцами, объясняя симптомы родителям и успокаивая их.

      ИПП и H2РА, по-видимому, хорошо переносятся, но могут вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты ИПП, как правило, от легкой до умеренной степени тяжести, а головная боль является наиболее распространенным эффектом. В одном систематическом обзоре было установлено, что ИПП не эффективны в снижении симптомов ГЭРБ у младенцев. Отсутствуют исследования, изучающие влияние ИПП у детей старшего возраста с ГЭРБ, но рандомизированные исследования, показали, что они в равной степени эффективны, как и другие методы лечения, например альгинаты, ранитидин и другие ИПП в разных доз.

      Соображения безопасности

      Не предлагайте метоклопрамид, домперидон или эритромицин для лечения пациентов с ГЭР или ГЭРБ.

      Существуют опасения по поводу использования как метоклопрамида, так и домперидона в лечении пациентов с ГЭР или ГЭРБ, и нет достаточных доказательств их эффективности. Метоклопрамид может вызывать позднюю дискинезию и экстрапирамидные расстройства. Домперидон может вызвать серьезные сердечные аритмии, например, желудочковую аритмию и удлинение QTc, а также внезапную сердечную смерть. Врачам общей практики не следует назначать их для детей с ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи.

      Изжога, загрудинная или эпигастральная боль

      Рассмотрите четырехнедельное исследование ИПП или H2РА у детей и молодых людей с персистирующей изжогой, послеоперационной или эпигастральной болью.

      На практике у детей будут наблюдаться постоянные симптомы, если они имеют симптомы, продолжающиеся в течение недель, а не дней, при условии, что симптомы красного флажка отсутствуют.

      Читайте также:  Автокресло cybex pallas m-fix: обзор, характеристики, установка и крепление, цены, отзывы, видео
    Ссылка на основную публикацию