Гемофилия: 3 характерных симптома, методы диагностики, лечения и основные способы профилактики

О причинах, симптомах, методах диагностики и о том, как помочь ребёнку при гемофилии?

Часто молодые родители впадают в панику при банальном кровотечении из маленькой ранки или носа у ребёнка. Малышу заочно выставляются страшные диагнозы, один из которых почти всегда – гемофилия. Большинству людей болезнь известна благодаря династии царской семьи Романовых, в которой тяжким недугом страдал царевич Алексей. В реальной жизни мало кто сталкивался с гемофилией, но все знают её основной симптом и представляют, чем всё может закончиться. Современная медицина достигла больших успехов в лечении этого заболевания и при строгом соблюдении всех рекомендаций человек может прожить долгую и полноценную жизнь.

Что такое гемофилия?

Гемофилия – болезнь, передающаяся по наследству, при которой замедляется способность крови к свёртыванию, повышается кровоточивость из-за недостаточной активности некоторых белковых компонентов. Само слово греческого происхождения можно разделить на две части: «haemo», что в переводе означает «кровь» и «phylia» — любовь. Дословный перевод – «любовь к крови».

По статистике гемофилией чаще болеют лица мужского пола. Частота встречаемости болезни по разным данным 1 на 5 — 8 тысяч представителей мужского населения. В настоящее время на планете проживает около 350 тысяч больных гемофилией людей. Считается, что около 7% людей переносят болезнь в лёгкой форме и являются не обследованными.

Гемофилия не имеет расовой предрасположенности и отмечается во всех этнических группах.

История открытия гемофилии

О болезни известно ещё с библейских времён. В своде основных законов иудаизма – Талмуде разрешалось освобождать мальчиков от обряда обрезания, если у него в роду были смертельные исходы после кровотечений.

Исследовать повышенную кровоточивость пытались множество учёных. В начале девятнадцатого века Джоном Конрадом Отто из Филадельфии впервые удалось опубликовать работу по этой теме. Он первым решил, что повышенная кровоточивость может передаваться по наследству. Название у болезни появилось благодаря немецкому физиологу Хопфу. В двадцатом столетии стало известно, что гемофилия бывает нескольких типов.

Почему люди болеют гемофилией?

Для предотвращения массивной кровопотери при травмах в крови присутствуют специальные белки — факторы свёртывания крови, а также кровяные пластинки, ответственные за этот процесс – тромбоциты. Всего выделено 12 белков – факторов.

Повреждённый сосуд спазмируется, то есть сужается. Это, так называемая вазоконстрикция. Кровь, которая протекает по сосуду, контактирует с его деформированной стенкой. Один из факторов свёртывания после такого взаимодействия обладает способностью превращаться в своеобразную клейкую массу.На неё налипают тромбоциты, которые, в свою очередь, выделяют гранулы, нужные для активации других факторов свёртывания. Каждый из них, последовательно способствует активации следующих за ним факторов. Образуется кровяной сгусток и кровотечение останавливается.

При гемофилии в крови снижено количество факторов 8,9 или 11 – антигемофильного, Кристмаса, плазменного предшественника тромбопластина (фактор Розенталя). В результате кровяной сгусток образуется медленно и является очень непрочным. Скорость кровотечения такая же, как и у здоровых людей, но кровь сворачивается намного медленнее.

За выработку белков – факторов свёртывания отвечают определённые гены, поэтому болезнь носит наследственный характер.

Немного генетики

Известно, что гены факторов 8 и 9 находятся в половой Х-хромосоме. Заболевание сцеплено с ней. При поломке в определённом участке хромосомы может в разной степени снижаться выработка свёртывающего белка, либо он вырабатывается в нужном количестве, но не будет работать. В редких случаях этот белок не образуется вовсе.

У каждого человека в геноме 2 половые хромосомы: у женщин ХХ, у мужчин ХУ. Если мать является носительницей мутации (ХХ) т.е. она находится лишь в одной из Х-хромосом, а отец здоров (ХУ), то в 50% случаев их сын будет болен гемофилией (ХУ), а дочь унаследует мутацию (ХХ). В таком случае её ребёнок – мальчик родится больным.

В ситуации, когда отец страдает болезнью (ХУ), а мама здорова (ХХ), в 100% случаев их дочери будут носительницами мутации гемофилии (ХХ), а все сыновья будут здоровы (ХУ). У их дочерей также могут родиться сыновья, страдающие этим заболеванием.

Редчайшим вариантом является встреча женщины, больной гемофилией (ХХ) и здорового мужчины (ХУ). В таком случае все их девочки будут носительницами гена этого заболевания (ХХ), а все сыновья будут больны (ХУ).

Практически невозможный вариант, если мать и отец больны (ХХ и ХУ) приведёт к тому, что в 100% случаев в семье появятся дети, страдающие гемофилией (ХХ и ХУ).

У детей совершенно здоровых родителей, как спонтанная мутация, тоже может возникнуть гемофилия. В таком случае она уже навсегда становится семейным заболеванием и передаётся из поколения в поколение.

Дефицит фактора Розенталя не связан с половыми хромосомами, поэтому с одинаковой частотой обнаруживается как у мужчин, так и у женщин.

Какие бывают типы гемофилии?

Гемофилия – болезнь неоднородная. Она подразделяется на три типа.

Если в результате дефекта будет недостаток 8-го фактора, человек будет страдать гемофилией А. При дефиците 9-го фактора развивается гемофилия типа В.

При недостатке фактора Розенталя развивается гемофилия С. Её проявления не столь выражены, как гемофилия А и В. Это самый редкий тип гемофилии.

Гемофилия также классифицируется по тяжести и по базовому уровню фактора, потому что эти уровни коррелируют с тяжестью симптомов кровоточивости. Одна единица каждого фактора условно определяется как его количество в 1 мл нормальной плазмы крови, то есть в 100 мл содержится 100 единиц каждого фактора – 100% активность. Тяжёлая гемофилия характеризуется уровнем фактора свёртывания менее 1 единицы (менее 1%). А у лиц с лёгкой формой уровень его превышает 5 единиц (более 5%).

Проявления гемофилии

Внутриутробно мать не может передать свои факторы свёртывания ребёнку. Они не проникают через плацентарный барьер, поэтому симптомы гемофилии могут присутствовать уже у только что родившегося малыша. В отношении болезни могут насторожить обширные кефалогематомы, кровотечения из пуповины, под- и внутрикожные гематомы, обнаруженные сразу после рождения ребёнка. Если в семейном анамнезе нет ничего настораживающего, то при рождении подозрения на гемофилию, как правило, не возникает.

Период освоения ребёнком навыков ползания и ходьбы не обходится без падений и травм. У малышей, страдающих гемофилией, с необычайной лёгкостью возникают синяки, кровоизлияния внутрь мышц и суставов. Кроме того, любознательность заставляет маленького исследователя пробовать «на зубок» различные предметы. В результате слизистые оболочки полости рта легко травмируются, что проявляется кровотечениями длиной в несколько часов и даже дней. Такие симптомы вынуждают маму и папу обращаться к медикам и тщательно обследовать чадо.

Одним из специфических симптомов болезни являются гемартрозы – кровоизлияния в суставы. Они могут возникать при малейшей травме, а иногда и спонтанно. Чаще всего первые гемартрозы отмечаются в голеностопных суставы. К моменту начала вставания они ещё не обладают достаточной крепостью и легко травмируются. Кровь из повреждённых сосудов проникает в полость сустава. Визуально он отекает и увеличивается в размерах, кожа над ним меняет цвет и приобретает багровый оттенок. Малыш проявляет беспокойство из-за болевого синдрома когда пытается встать на ножки. У старших детей травмам чаще подвергается коленный и локтевой суставы.

В случаях тяжёлой гемофилии кровоизлияние постоянно может происходить в один и тот же сустав. Образуется так называемый сустав – мишень. Позже в нём происходят необратимые изменения, и кровотечения туда происходят уже в отсутствии травмы.

При самых слабых ударах и травмирующих действиях у малыша могут появиться кровоизлияния в мышцы. Их симптомами являются болезненность и припухлость в месте их возникновения. Может измениться цвет кожи над ним.

Опасная ситуация, вплоть до жизнеугрожающей, случается при кровотечениях во внутренние органы (дыхательную систему, центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт…), или когда теряется большой объём крови. В таких случаях необходима срочная терапия для замещения факторов свёртывания крови. А уже после её начала ребёнку назначаются необходимые обследования для выяснения характера травмы.

У малышей со слабой гемофилией спонтанных кровотечений обычно не бывает. У них возможны длительные кровотечения из мелких царапин и травм, после удаления зуба. Те же симптомы характерны и для гемофилии типа С.

Диагностика гемофилии

Физикальное обследование ребёнка

Важнейшим этапом в диагностике гемофилии является сбор анамнеза. Во время беседы доктор обязательно спросит о случаях длительного кровотечения у близких родственников и случаях смерти в раннем детском возрасте, либо от потери крови. Важно выяснить особенности течения родов, как чувствовал себя малыш в первые дни после рождения и в каком возрасте появились первые симптомы болезни.

При осмотре выявляются признаки болезни: синяки, длительно незаживающие ссадины, изменения суставов, мышц и костей. Вследствие хронических кровотечений можно увидеть бледность кожи.

Лабораторные методы диагностики

Для подтверждения диагноза гемофилии важна лабораторная диагностика. Общий анализ крови наиболее доступен, но он малоинформативный. Можно обнаружить анемию различной степени из-за постоянных кровотечений. Количество тромбоцитов при гемофилии остаётся в пределах возрастной нормы. В общем анализе мочи возможно присутствие эритроцитов, что будет указывать на поражение почек.

Скрининговым тестом на гемофилию является определение АЧТВ – активированного частичного тромбопластинового времени. При гемофилии данный показатель будет значительно превышать норму и указывать на снижение факторов 8, 9 или 11.

Окончательно диагноз подтверждается специальным анализом на факторы свёртывания крови, а также молекулярно – генетическими исследованиями.

Лечение гемофилии

В настоящее время гемофилия считается неизлечимым заболеванием. Но современная медицина делает большие успехи в его изучении и изобрела надежные способы коррекции.

Основным методом лечения недуга является заместительная терапия, когда ребёнку внутривенно вводится недостающий фактор свёртывания крови. Используются их концентраты, которые проходят термо- и химическую обработку и подвергаются иммунной очистке. Такие меры нужны, чтобы через кровь малыш не получил опасные вирусные инфекции – гепатиты и ВИЧ. В настоящее время всё чаще используются рекомбинантные продукты, они полностью безопасны в плане передачи инфекций.

При лёгкой гемофилии А используется десмопрессина ацетат, который способен усиливать выделение фактора 8, таким образом ребёнок не подвергается лишний раз процедурам гемотрансфузий, снижается риск передачи с элементами крови инфекционных заболеваний. Такое лечение не менее эффективно, но стоит намного дешевле. Десмопрессин вводится в виде инфузий, либо в виде орошений полости носа.

Осложнения гемофилии

Осложнения развиваются как следствие болезни, либо при лечении гемофилии. В результате кровотечения могут возникнуть анемии различной степени тяжести. Если гематома сдавливает сосуд или нерв, развиваются параличи и гангрены. Из-за частых кровоизлияний в костную ткань вероятны её некрозы и остеопороз. Механическая непроходимость дыхательных путей возникает при кровотечениях из их слизистых оболочек. Кровоизлияние в спинной или головной мозг часто приводят к смерти ребёнка.

Артропатия – это вариант хронического осложнения гемофилии. Всё дело в том, что часто кровотечения происходят в один сустав и могут возникнуть спонтанно. Под воздействием компонентов крови его синовиальная оболочка воспаляется. Со временем происходит её утолщение, образуются выросты, которые проникают в суставную полость. При работе сустава они ущемляются. Вновь случается кровоизлияние, но уже без травмы. Хрящевая ткань сустава постепенно будет разрушаться, начинает оголяться поверхность кости. Сустав со временем срастается.

В современных условиях, благодаря новейшим методам очистки, риски заражения вирусными гепатитами и ВИЧ сведены к нулю. Практикуется активное использование рекомбинантных продуктов, не содержащих животный или человеческий белок. Осложнения в виде заражения вирусными инфекциями во время переливания крови встречаются у людей старшего возрастах, получивших когда-то недостаточно очищенный продукт крови.

Введение недостающего фактора свёртывания иногда вызывает реакцию иммунной системы в виде выработки антител, которые купируют их способность к поддержанию свёртывания крови. Клинически это проявляется невозможностью остановить кровотечение заместительной терапией.

Профилактика гемофилии

С момента установления диагноза ребёнок берётся на диспансерный учёт педиатром и гематологом. Родителей обучают правильному уходу и учат оказывать первую помощь малышу. Для профилактики гемофилии вводится недостающий фактор крови с определёнными интервалами во времени. Малышам даже может устанавливаться венозный катетер, чтобы минимизировать риск травматизации.

Важное значение имеет профилактика детского травматизма. Для обезболивания и снижения температуры у детей, страдающих гемофилией, нельзя использовать нестероидные противовоспалительные препараты – это всем известные «Нурофен» и «Панадол». Для семьи, где воспитывается ребёнок, важна психологическая поддержка, так как такие дети часто подвергаются гиперопеке.

Малыш должен быть обязательно привит от максимального количества инфекций. Но прививки делаются строго подкожно. После внутримышечного введения могут возникать обширные гематомы. Ребёнок должен регулярно обследоваться на вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.

Заключение

Гемофилия является тяжёлым заболеванием с весьма опасными последствиями. Но при своевременном наблюдении, правильном уходе и воспитании ребёнок вполне может жить полноценной жизнью и мало чем отличаться от сверстников. Современная медицина достигла больших успехов в лечении этого недуга и продолжает совершенствоваться. Активно развивается генная терапия и, не исключено, что в будущем гемофилия будет побеждена.

Гемофилия

Гемофилия – наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови – образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

  • Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
  • При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
  • Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

  • При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее – продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
  • При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
  • Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

Читайте также:  Не сбивается температура у ребенка? 8 советов педиатра для родителей

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях – приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем – УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика гемофилии

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Какие симптомы у гемофилии, способы её диагностики и лечения

Жизнедеятельность организма зависит от большого количества факторов, один из них – характеристики крови. Если показатели свёртываемости крови отклоняются от нормы, повышается риск кровотечений, в результате которых органам и системам может быть нанесён непоправимый ущерб. Одним из редко встречающихся заболеваний, обуславливаемых генными изменениями и приводящих к дестабилизации свёртывания крови, является гемофилия.

Гемофилия – что это за патология и в чём опасность болезни

Гемофилией называют наследственную болезнь, для которой характерно нарушение коагуляции (свёртывания крови) вследствие изменения одного гена в X-хромосоме. Частота возникновения патологии – один клинический случай на несколько десятков тысяч новорождённых.

Прогрессирующая гемофилия сопровождается спонтанными, посттравматическими, послеоперационными кровоизлияниями в мышечные, суставные ткани, внутренние органы. При возникновении кровоизлияний в жизненно важные органы повышается риск летального исхода. В преимущественном большинстве случаев для гемофилии характерно тяжёлое течение, приводящее к инвалидизации пациента.

Как работают гены и что такое генетические заболевания

Для жизнедеятельности, развития, размножения клеткам организма требуется биологическая информация, хранящаяся в макромолекулах ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) в виде генетических кодов или генов. Каждому гену соответствует опредёленный фрагмент ДНК. Все гены, объединённые в геном, хранятся в 23-х парах хромосом, информация в которых дублируется.

Генетические болезни развиваются вследствие мутации (изменения) одного или нескольких генов. В результате информация, хранящаяся в ДНК, искажается. Организм синтезирует дефектные белковые структуры, нормальная работа соответствующих клеток, органов и систем нарушается. Опасность генных мутаций заключается в том, что искажённый генетический код передаётся из поколения в поколение, обуславливая развитие сопутствующего заболевания. Гемофилия, обнаруженная у одного или обоих родителей, с высокой степенью вероятности может проявиться у детей, внуков.

При прогрессирующей гемофилии кровоизлияния возникают не только вследствие воздействия внешних факторов, но и спонтанно, поэтому полностью свести к минимуму риск необратимых последствий недуга, исправить искажённую генетическую информацию невозможно.

Определение степени тяжести гемофилии производится преимущественно по проявляющимся симптомам. Нередко человек узнает, что такое гемофилия, во взрослом возрасте, когда клиническая картина усугубляется травматическими повреждениями.

Классификация гемофилии

Классификация по типу

Исходя из недостаточности одного из 13 плазменных факторов, определяющих характеристики свёртываемости крови, выделяют три основных подтипа гемофилии:

  • Классическая – тип A (более 80% клинических случаев). Наиболее распространённая разновидность патологии, для которой характерен дефицит антигемофильного глобулина (восьмого фактора свертывания крови). При гемофилии типа A нарушается синтез активной тромбокиназы, необходимой для ускорения процесса свёртывания.
  • Тип B (более 10% клинических случаев). Сопровождается дефицитом девятого фактора (фактора Кристмаса), принимающего участие в продуцировании активной тромбокиназы.
  • Тип C (менее 5% клинических случаев). Сопровождается дефицитом фактора Розенталя (одиннадцатого фактора).

Разновидности гемофилии, сопровождаемые дефицитом других факторов, обнаруживаются менее чем в 1% клинических случаев.

Классификация по степени тяжести

Тяжесть течения болезни определяется степенью дефицита соответствующего фактора, участвующего в процессе свёртывания крови.

Лёгкая

При развитии лёгкой формы гемофилии уровень дефицитного фактора превышает показатель 5%. Первые признаки недуга обнаруживаются в школьном возрасте после травмирования, хирургических манипуляций. Кровотечения проявляются редко и отличаются невысокой интенсивностью. При проведении лабораторных анализов патология может не обнаруживаться.

Средняя

Гемофилия средней степени тяжести прогрессирует, если уровень фактора находится в диапазоне 2-5% от нормы. Заболевание протекает с умеренно выраженной симптоматикой, проявляющейся гематурией, суставно-мышечными кровоизлияниями. Частота обострений – каждые несколько месяцев.

Тяжёлая

Тяжёлая степень гемофилии характеризуется минимальными показателями фактора свёртываемости (менее 2%). Выраженные проявления патологии наблюдаются в раннем детстве. Приступы гемофилии проявляются систематическими (посттравматическими, спонтанными) кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. Распространены пуповинные кровотечения. В период прорезывания, смены зубов наблюдается повышенная кровоточивость десен. Симптоматика болезни, подтверждаемой тестами на свёртываемость крови, активно прогрессирует во взрослом возрасте.

При углублённом изучении клинических проявлений дополнительно выделяют крайне тяжёлую форму патологии (фактор свёртываемости не достигает отметки в 1%).

Причины возникновения патологии

Развитие гемофилии обуславливается генетической мутацией в хромосоме X. Рецессивный признак передаётся по женской линии. Симптоматика заболевания наблюдается преимущественно у мужчин.

Вероятность рождения сыновей с диагнозом «гемофилия» у матери-носителя и здорового отца составляет не менее 50%. У отца с гемофилией и здоровой матери рождаются здоровые сыновья и дочери-носители гена. Существует минимальная вероятность развития недуга у девочек.

Генные мутации неизбежно передаются по наследству, их последствия могут проявиться развитием болезненных процессов не только во втором-третьем, но и в последующих поколениях. Тип фактора, дефицит которого обнаруживается при обследованиях, определяется передающимися наследственными генными искажениями.

Согласно данным многолетних исследований, гемофилия может развиваться не только как следствие передачи искажённого генетического кода между поколениями, но и вследствие мутаций половых клеток родителей, не являющихся носителями гена гемофилии.

Симптомы гемофилии

Преобладающие клинические симптомы, характерные для прогрессирующей гемофилии, – кровотечения (носовые, внутрисуставные, внутримышечные, внутриполостные), обнаруживаемые у пациентов различного возраста.

Симптомы, проявляющиеся в детском возрасте

Признаки тяжёлых видов гемофилии обнаруживаются с первого года жизни ребенка, проявляясь кровоточивостью пупочной ранки, точечными гематомами, кровотечениями, сопровождающими инъекционные процедуры.

У дошкольников учащаются капиллярные кровоизлияния, носовые, десневые, внутренние (в частности, внутримозговые) кровотечения. Клиническая картина дополняется обширными синяками, повышенным содержанием крови в кале и урине (гематурией). Характерные признаки гемофилии у детей – ухудшение аппетита, медленный набор массы тела, поведенческие изменения.

Разнообразные осложнения, характерные для детского возраста, усугубляются неудовлетворительным состоянием иммунной системы, угнетённой развивающейся гемофилией.

Проявления гемофилии у женщин

У женщин это заболевание развивается реже, чем у мужчин, и протекает в менее тяжёлой форме. Женская гемофилия проявляется:

  • Носовыми кровотечениями, интенсивными выделениями в периоды менструаций.
  • Кровотечениями, возникающими после стоматологических и других вмешательств, проводящихся при заболеваниях ротовой полости.
  • Болезнью Виллебранда, для которой характерен дефицит восьмого фактора свёртываемости крови.

Симптомы, проявляющиеся у мужчин

По достижению зрелого возраста клиническая картина, проявлявшаяся у мальчиков в детстве, усугубляется, дополняясь:

  • Забрюшинными кровотечениями. В результате развиваются острые болезни, поражающие органы брюшины и требующие проведения безотлагательных хирургических операций.
  • Гортанными, горловыми кровотечениями, возникающими вследствие затяжного кашля, перенапряжения голосовых связок.
  • Кровоподтёками, представляющими собой следствие кровоизлияний (внутримышечных, подкожных). В случае передавливания сосудов, которые питают органы, возникает тканевый некроз.
  • Заражением крови вследствие попадания в неё инфекционных агентов.
  • Анемией. Прогрессирует на фоне частых кровотечений.
  • Гангреной, параличом (следствия обширных гематом).
  • Остеоартрозом, развивающимся при суставных кровоизлияниях. Болезнь сопровождается мышечной атрофией, ограничением подвижности конечностей, высокой вероятностью инвалидизации.

Диагностика заболевания

В ходе проводимых обследований важно правильно классифицировать (определить тип) гемофилию, поскольку от качества (точности) диагностики зависит организация дальнейших лечебно-профилактических мероприятий.

Категоризация гемофилии по международному классификатору болезней десятого пересмотра – МКБ 10:

  • D66 – дефицит восьмого фактора свёртываемости наследственного типа (гемофилия A).
  • D67 – дефицит девятого фактора свёртываемости наследственного типа (гемофилия B).
  • D68 – другие патологии свёртываемости крови.

Получение максимального объёма информации о прогрессирующей гемофилии становится возможным за счёт проведения:

  • Анализа жалоб, анамнеза. Выясняются факты обнаружения патологии у родственников в различных поколениях, изучаются данные о преобладающем характере течения гемофилии. Оценивается частота и длительность кровотечений, анализируются дестабилизирующие факторы.
  • Осмотра (кожных покровов, суставов, ротовой полости).
  • Анализа показателей свёртываемости крови.
  • Лабораторных исследований, направленных на вычисление активности факторов свёртывания (используются специальные реагенты), протромбинового индекса, тромбинового времени, других характеристик крови, значения которых отклоняются от нормы при гемофилии.
  • Суставной рентгенографии.
  • Ультразвуковых исследований брюшной полости, почек.
  • Анализа мочи.

Диагностика гемофилии дополняется хирургической, ортопедической, гематологической консультацией. Для уточнения диагноза может потребоваться вмешательство врача-генетика.

При нахождении в группе риска возникает необходимость в проведении генетических обследований супружеских пар, планирующих зачатие ребенка. В ходе диагностических мероприятий исследуется ДНК клеточного материала.

Лечение гемофилии

Несмотря на неизлечимость гемофилии, при корректно организованной терапии специализированными препаратами (используются лекарства, таблетки), процедурами, операциями удается добиться улучшения (стабилизации) гемофилической симптоматики.

Облегчение состояния пациента достигается за счет:

  • Инъекций свежезамороженной плазмы, факторов свёртывания (важно соблюдать дозировку).
  • Введения кровеостанавливающих средств.
  • Плазмафереза. Плазма, извлечённая из кровотока, фильтруется и обратно вводится в организм. Процедура позволяет активировать процесс свёртывания крови.
  • Физиотерапии (массажных процедур, лечебной физкультуры, электрофореза, УВЧ-терапии). Комплекс мероприятий подбирается индивидуально.
  • Пункции сустава, в ходе которой проводится аспирация крови, в полость вводятся препараты, производящие противовоспалительный эффект. Пункцию применяют при суставных кровоизлияниях.
  • Иссечения суставной синовиальной оболочки (проводится при отсутствии эффекта от консервативного лечения патологий суставов).
  • Проведения хирургической стерилизации (при выраженных менструальных нарушениях).
  • Диетотерапии. Рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием фосфора, кальция, витаминов A, группы B, C, D.

УВЧ-терапия

Избежать осложнений, возникающих на фоне мышечных гематом, помогает временная иммобилизация. С целью остановки обнаруженных кровотечений используются лёд, специальные повязки.

Прогноз и профилактика

Основополагающий метод профилактики гемофилии заключается в проведении консультаций и специализированных медобследований пар перед вступлением в брак. Если при проведении генной диагностики обнаруживаются существенные риски передачи патологии по наследству, не рекомендуется планировать зачатие детей естественным путем.

В случаях не проведения обследований до беременности, диагностику целесообразно организовывать после зачатия ребенка. Если болезнь обнаруживается в детском возрасте, необходимы высокоэффективные организационные и лечебно-профилактические мероприятия.

Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении. Во избежание осложнений рекомендуется избегать травм, физических нагрузок, соблюдать схемы приёма медицинских препаратов, проходить предписанные врачом процедуры. Прогноз при гемофилии зависит от того, насколько тщательно будут соблюдаться рекомендации медицинских специалистов.

Вакцинация

При проведении вакцинации пациентов с прогрессирующей гемофилией медицинские специалисты руководствуются общепринятыми сроками (при условии отсутствия серьёзных иммунологических отклонений).

Каждая прививка при гемофилии сопровождается повышенной вероятностью кровотечений, гематом, гепатита. При использовании подкожного способа введения вакцины против столбняка, коклюша, дифтерии, гепатита, эффективность ее действия снижается, поэтому перед вакцинацией вводят необходимые дозы факторов свёртываемости. Для снижения вероятности кровотечений применяют тонкие иглы. Место инъекции прижимается на несколько минут.

Введение живых вакцин против краснухи, кори, ЭП проводится не ранее, чем через полтора месяца после введения факторов свёртываемости. При дефиците тромбоцитов вакцинация дополняется противовоспалительными, мембраностабилизирующими комплексами, вводимыми до и после прививки. При наличии симптомов анемии после вакцинации пациенты проходят курс приёма препаратов железа.

Если гемофилия дополняется ВИЧ-инфекцией, показаны ежегодные прививки против гриппа. От стандартного календаря вакцинации отступают ввиду высокой вероятности осложнений.

По возможности инъекционные вакцины заменяются пероральными.

Осложнения

Без проведения комплексной терапии и соблюдения мер предосторожности повышается риск:

  • Потери мышечной массы, тяжёлых патологий суставов.
  • Вынужденного ограничения двигательной активности, прерывания учебной, профессиональной деятельности.
  • Развития острых форм заболеваний внутренних органов.
  • Иммунологических сбоев.
  • Снижения качества жизни.
  • Инвалидности, летального исхода.

Для того чтобы поделиться своим мнением о представленном материале, оставьте комментарий, воспользовавшись специальной формой.

–>Русский лекарь –>

Стандарты лечения больных в стационаре [97]Стандарты лечения больных в поликлинике [96]Современные методы диагностики и лечения заболеваний [139]Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Каталог статей

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия — наиболее часто встречающееся наследственное патологическое состояние, связанное с нарушением I фазы свертывания крови — образования плазменного тромбопластина.

Классификация.
Различают несколько типов гемофилии:
1) гемофилия А (классическая), обусловлена дефицитом фактора VIII (антигемофильный глобулин); ген, кодирующий синтез фактора VIII, находится на Х-хромосоме; мутация этого гена (возникновение гена гемофилии А) приводит к резкому нарушению синтеза фактора VIII с развитием его дефицита;
2) гемофилия В (болезнь Кристмаса) — наследственный дефицит IX фактора свертывания крови (фактора Кристмаса); частота этого заболевания среди других вариантов гемофилии составляет 6—20%;
3) гемофилия С — наследуемый аутосомно дефицит фактора XI; редкий вариант гемофилии; его частота встречаемости составляет до 3%;
4) гемофилия А + В — очень редкий вариант (частота встречаемости до 1,5%) сочетанного дефицита факторов VIII и IX.

В настоящем разделе будет подробно рассмотрен наиболее часто встречающийся вариант гемофилии — гемофилия А.

Эпидемиология. В среднем 10 случаев на 100 000 жителей мужского пола.

Этиология.
Гемофилия А и В — рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины передают заболевание.
Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) — гемофилия А, или фактора IX — гемофилия В.
Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже — IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.

Локализующийся в Х-хромосоме ген гемофилии передается от больного гемофилией всем его дочерям, и они в дальнейшем передают этот ген своим потомкам. Все сыновья больного остаются здоровыми, так как получают единственную Х-хромосому от здоровой матери.
Женщины – кондукторы заболевания, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, как правило, не страдают кровоточивостью, но активность фактора VIII у них снижена в среднем в 2 раза.
У половины (50%) сыновей этих женщин, имеющих ген гемофилии, есть шансы родиться больными (при равной возможности получить от матери патологическую или нормальную Х-хромосому), а половина (50%) дочерей – стать передатчицами болезни.

Патогенез.
В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы), и меняются показатели более чувствительных тестов — аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Степень тяжести гемофилии определяется по уровню активности фактора VIII (IX) в крови в процентах от нормального (норма для фактора VIII – 56-110%):
• тяжелая форма – 5,0%.

По классификации З. Баркагана (1980), широко используемой ранее, дополнительно выделяются «скрытая» и «крайне тяжелая» формы с уровнями активности фактора 13-55% и 0-1% соответственно.

Клиническая картина представлена геморрагическим диатезом гематомного типа уже в детском возрасте.
При повреждении тканей имеют место длительные кровотечения, формируются гематомы, гемартрозы.
Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии А строго коррелирует с дефицитом VIII фактора в плазме крови, уровень которого зависит от функционального состояния гена, кодирующего этот фактор, и является, таким образом, генетически запрограммированным.

Диагностика.
Легкая форма гемофилии может быть впервые распознана в зрелом возрасте во время оперативного вмешательства.
Тяжелую или умеренную гемофилию предполагают у мальчиков с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.
Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ при нормальных показателях времени кровотечения, количества тромбоцитов, протромбиновое время, ПК и уменьшения факторов VIII или IX.
В случаях с низким содержанием VIII фактора необходимо исключить болезнь Виллебранда.

Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме — при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1—2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не BaS04-плазма.

При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни BaS04-плазa, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы.
Титр ингибитора определяют по способности разных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы. Кофакторная (компонентная) гемофилия — очень редкая форма.
Тип наследования аутосомный.
Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А.
Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.

Пренатальная диагностика.
1. Исследование ворсин хориона (10 нед беременности) в случае известной мутации требует исследования матери и по крайней мере одного больного родственника.
2. Исследование фетальной крови (18—20 нед беременности) связано с риском гибели плода (2-5%).

Дифференциальную диагностику гемофилии и других вариантов коагулопатий (дефицит V, VII, X или XI факторов, гипофибриногенемии, болезни Виллебранда) проводят на основании коррекционных проб, выявляющих дефицит конкретного фактора плазменного звена гемостаза у больного.

Дифференциальный диагноз с тромбоастениями (Гланимана) основывается на исследовании функции тромбоцитов и определении содержания факторов свертывания.

Лечение и профилактика геморрагических проявлений при гемофилии А и В.

Заместительная терапия.
Используют концентраты VIII или IX фактора, полученные из плазмы человека (криопреципитат антигемофильного глобулина; антигемофильная плазма; свежезаготовленная плазма до 4 ч хранения; свежезаготовленная кровь до 24 ч хранения) или рекомбинантные.

Эффективно прямое переливание крови или переливание свежеприготовленной крови.
Однако эти варианты лечения и применение препаратов, получаемых из донорской крови, сопряжены с риском заражения вирусами гепатита В и С, цитомегаловирусом, ВИЧ (необходима вирусная инактивация).
Многочисленные повторные трансфузии могут привести к сенсибилизации больного и вызвать у него выработку AT против вводимого VIII фактора.
Поэтому лучше использовать рекомбинантный препарат VIII фактора, который на сегодняшний день является оптимальной лекарственной формой для коррекции гемофилии А, и рекомбинантный IX фактор при гемофилии В.

Доза препаратов зависит от исходного уровня этого фактора в плазме больного, а также от стоящей перед врачом задачи.
Для обеспечения надежного гемостаза у больного с одним гемартрозом, одной гематомой, дешевым кровотечением, кровотечением из лунки одного удаленного зуба или кровотечением из небольшой раны необходимо добиться повышения концентрации VIII фактора до 10—20% от нормального уровня.

У больного с несколькими гемартрозами, большими гематомами, заглоточной гематомой, гематомой в области шеи, гематораксом, желудочно-кишечным кровотечением, гематурией, кровоизлиянием в ЦНС, с кровотечением из больших ран или с переломами необходимо добиться повышения концентрации VIII фактора до 20-40% от нормального.
Больным с гемофилией А, которым предстоит оперативное вмешательство, концентрацию VIII фактора поднимают до 50-70% от нормального уровня.

Десмопрессин стимулирует эндогенное высвобождение VIII фактора и в некоторых случаях используется при гемофилии А.
Кровоизлияние в мягкие ткани может осложняться нагноением гематомы.
В этих случаях показана антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.

При этом следует учитывать, что при гемофилии любые в/м инъекции противопоказаны, так как они могут стать причиной образования обширных гематом.
Все необходимые инъекции выполняют в/в.

Местная терапия.
При купировании наружных кровотечений в дополнение к обязательной заместительной терапии препаратами VIII фактора можно использовать местные воздействия — обработать место кровоточивости тромбином, тромбопластином, е-аминокапроновой кислотой, используют транексамоновую кислоту.
При необходимости на рану накладывают швы и давящую повязку.

Лечение гемартрозов.
В остром периоде — возможна более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней, при больших кровоизлияниях — пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики).

Иммобилизация пораженной конечности на 3—4 дня, затем — ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде — грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).

При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь е-аминокапроновой кислоты по 4—12 г/сут (в 6 приемов).

Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и е-аминокапроновой кислотой.
Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализированных отделениях.

При артралгиях противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость. На фоне терапии концентратами VIII фактора у 30% больных гемофилией А появляется устойчивость к терапии вследствие выработки антител (ингибиторов), блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов.

При гемофилии В частота развития ингибиторов меньше.

Способы преодоления ингибиторной активности:
— повышенные дозы фактора;
— препараты шунтирующего действия (свиной фактор VIII, иммуноабсорбция с последующим назначением VIII или IX фактора, рекомбинантный концентрат активированного VII фактора и активированный концентрат протромбинового комплекса (АРСС), иммуномодуляторы (низкие дозы циклофосфамида, в/в у-глобулин).
Прогноз.
При адекватной заместительной терапии препаратом VIII фактора (особенно рекомбинантным фактором VIII) прогноз у больных с гемофилией А достаточно благоприятный.

Профилактика.
1. Медико-генетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетках гемофилической Х-хромосомы.
2. Профилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризация бальных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры).

Организация раннего введения антигемофилических препаратов на дому (выездные специализированные бригады, обучение родителей в школе медицинских сестер); рентгенотерапия пораженных суставов, хирургическая и изотопная синовэктомия.
В наиболее тяжелых случаях систематическое (2—3 раза в мес) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.

Перспективы
Несмотря на серьезность этого заболевания, у пациентов с гемофилией есть основания для оптимизма. Со стороны исследователей и пациентов этой проблеме еще никогда не уделялось такого внимания, как сейчас.

Так, в частности:
– специалисты Медицинского центра в Бостоне разработали методику электроимпульсного внедрения здорового гена в клетки, выделенные из организма больного: в клетки кожи больных тяжелой формой гемофилии, взятые из области предплечья, с помощью короткого электрического импульса был введен ген фактора свертывания крови VIII.
Затем эти генетически модифицированные клетки были введены в подкожно-жировой слой пациентов.
В катамнезе у 30% больных в течение 10 месяцев отсутствовали спонтанные кровотечения, ранее отмечавшиеся часто; у 70% пациентов уровень фактора VIII в крови значительно повысился, что позволило снизить дозы препаратов заместительной терапии.
Данное исследование – еще один шаг на пути к медицине будущего, а именно к медицине, ориентированной на причину болезни – дефектный ген;

Гемофилия у ребёнка. Смертельное заболевание или особенность?

Гемофилия – это очень редкое наследственное заболевание, которое связано с нарушением процесса свёртывания крови (коагуляции). При этом возникают кровоизлияния в мышцы, внутренние органы и суставы как спонтанные, так и вследствие травм или хирургических вмешательств. При данной патологии сильно возрастает опасность гибели больного от кровоизлияния в головной мозг или другие жизненно важные органы, иногда даже при незначительной травме. Пациенты с тяжёлой формой заболевания подвергаются инвалидизации из-за частых кровоизлияний в мышечные ткани (гематомы) и суставы (гемартрозы).

Гемофилия является довольно опасным и серьёзным заболеванием. О ней было известно ещё в древнем мире. Однако как самостоятельная патология была впервые выделена и подробно описана лишь в 1874 году.

Общие сведения о заболевании

Все гены в организме подразделяются на рецессивные и доминантные. Каждый человек получает генетический набор от обоих родителей – отца и матери, то есть он имеет два варианта одного и того же гена (два гена цвета глаз и т. п.). Доминантный проявляется всегда и при этом подавляет рецессивный, а последний проявляется лишь тогда, когда он есть в обеих хромосомах – отцовской и материнской. К примеру, ген голубых глаз — рецессивный, а карих — доминантный. Таким образом, если ребёнок получит ген карих глаз от матери, а голубых — от отца, то в таком случае он родится с карими глазами. А для того чтобы малыш родился с голубыми глазами, ему необходимо получить два рецессивных гена голубоглазости.

Особенность данного заболевания состоит в том, что женщины являются лишь его носителями, а болеют мужчины. Это происходит потому, что ген гемофилии располагается в половой Х-хромосоме и является рецессивным. Его наследование непосредственно сцеплено с полом. Таким образом, необходимо наличие двух таких патологических хромосом для его проявления. Как известно, у женщины две половые Х-хромосомы, а у мужчины Х и Y. Однако невозможен тот факт, чтобы болезнь проявилась у женщины, потому что в этом случае происходит выкидыш, так как такой плод нежизнеспособен. Именно поэтому девочка может родиться лишь с мутацией в одной Х-хромосоме и является только носителем гемофилии.

У мальчиков же при наличии в Х-хромосоме рецессивного гена гемофилии нет другого доминантного гена в Y-хромосоме. Поэтому у мужчин ген проявляется, и они болеют гемофилией.

Распространённость гемофилии в мире

Распространённость гемофилии составляет примерно 1 случай на 10 — 50 тысяч представителей мужского пола. Дебют заболевания чаще всего приходится на ранний детский возраст, именно поэтому оно является довольно актуальной проблемой детской гематологии и педиатрии.

Каковы истинные причины развития болезни?

Причиной возникновения гемофилии становится мутация в генах, которые кодируют факторы свёртывания крови, вследствие чего в организме человека не вырабатывается необходимое их количество. А ведь именно они обеспечивают формирование тромбов и остановку кровотечения при различных повреждениях кровеносных сосудов. Соответственно, в таких условиях кровотечение долго не останавливается, так как требуется намного больше времени для образования тромба, который закупорит повреждение в сосудистой стенке.

У женщины-носителя и здорового мужчины могут родиться с одинаковой вероятностью как здоровые, так и больные сыновья. От брака здоровой женщины с больным гемофилией мужчиной рождаются дочери-носители или здоровые сыновья. Описаны единичные случаи заболевания у девочек, рождённых от больного отца и матери-носителя.

Гемостаз, или свёртываемость крови, является важнейшей защитной реакцией организма. Её активизация происходит в случае повреждения кровеносных сосудов и начала кровотечения. Свёртываемость крови обеспечивается специальными клетками — тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. В случае дефицита какого-либо фактора свёртывания адекватный и своевременный гемостаз становится уже невозможным. При гемофилии из-за дефицита VIII, IX или других факторов нарушается образование тромбопластина (первая фаза гемостаза). Время свёртывания крови при этом увеличивается; иногда кровотечение не останавливается даже в течение нескольких часов.

Клинические разновидности гемофилии

В зависимости от недостаточности того или иного фактора свёртывания, выделяют гемофилию А (классическую), В (так называемая, болезнь Кристмаса), С и др.

Гемофилия А составляет подавляющее большинство случаев заболевания (около 85%) и связана с недостатком антигемофильного глобулина (VIII фактора).

При гемофилии В, которая составляет примерно 13% случаев, имеет место дефицит плазменного компонента тромбопластина (IX фактора — фактора Кристмаса).

Гемофилия С встречается с частотой приблизительно 1 — 2% и обусловлена недостатком XI фактора свёртывания (предшественника тромбопластина).

Остальные разновидности гемофилии составляют менее 0,5%, при этом может отмечаться дефицит разных плазменных факторов.

Также выделяют три степени тяжести клинического течения заболевания.

  1. Тяжёлая степень — уровень активности того или иного фактора составляет до 1%, что в свою очередь уже в раннем детском возрасте сопровождается возникновением тяжёлого геморрагического синдрома. У ребёнка с такой формой заболевания часто развиваются спонтанные и посттравматические кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы. Уже сразу после рождения у малыша могут обнаруживаться продолжительные кровотечения из пуповинного остатка, кефалогематомы, а позднее — длительные кровотечения, связанные с прорезыванием зубов.
  2. Среднетяжёлая степень — активность плазменного фактора у ребёнка составляет 1 — 5%. В данном случае умеренно выражен геморрагический синдром, отмечаются кровоизлияния в суставы и мышцы, а также гематурия (кровь в моче). Заболевание развивается в дошкольном возрасте, а обострения случаются примерно 2 — 3 раза в год.
  3. Лёгкая форма характеризуется уровнем плазменного фактора более 5%. Дебют болезни возникает в школьном возрасте, часто в связи с операциями или травмами. Кровотечения в таком случае менее интенсивные и более редкие.

Симптомы заболевания и время их проявления

Как правило, гемофилия проявляется уже с первых дней жизни малыша. Начальными признаками являются кровоизлияния под кожу, гематомы на голове, кровотечение из перевязанной пупочной ранки или из мест уколов. У детей первого года жизни отмечаются кровотечения при случайном укусе языка или щёк, а также при прорезывании зубов. В дальнейшем, когда ребёнок начинает ходить, у него проявляются такие же симптомы заболевания, как и у взрослых.

Все клинические признаки при данной патологии можно объединить в геморрагический синдром, который включает в себя следующие проявления.

Гематомы (синяки), представляющие собой кровоизлияния в различные ткани – под кожу, под надкостницу, в межмышечное пространство, в структуры глаза, за брюшину и т. д. Они образуются достаточно быстро и имеют тенденцию к распространению на ещё большую площадь. Формирование их обусловлено истечением не сворачивающейся крови из повреждённых кровеносных сосудов, поэтому они долго рассасываются. Если же гематома имеет довольно большой размер, то она может сдавливать крупные кровеносные сосуды или нервы, провоцируя сильные боли, параличи или даже омертвение тканей.

Чаще всего образуются подкожные и межмышечные гематомы, являющиеся наиболее безопасными. Они не вызывают каких-либо тяжёлых осложнений, кроме ухудшения эстетического вида тела и боли. В области гематомы на коже или в мышцах больной ощущает покалывание, онемение, боль и жар, а также ограниченность движений. Может также отмечаться общая симптоматика – слабость, недомогание, повышение температуры тела и нарушение сна.

Более опасными являются гематомы, которые образуются во внутренних органах. Таким образом, забрюшинные кровоизлияния вызывают симптоматику, схожую с острым аппендицитом (повышенная температура тела, острые боли в животе и т. д.), и они могут привести даже к летальному исходу. Гематомы в брыжейке кишки могут провоцировать кишечную непроходимость.

Отсроченные кровотечения. Наиболее часто наблюдаются кровотечения из носа, дёсен и слизистой рта. Внутренние кровотечения возникают довольно редко и лишь вследствие различных травм.

При гемофилии все кровотечения принято разделять на обычные и угрожающие жизни. К первым относятся кровотечения в коже, подкожной жировой клетчатке, мышцах и суставах, к угрожающим — кровотечения в жизненно важные внутренние органы. Например, кровотечение в головной мозг может спровоцировать развитие инсульта с последующей смертью.

Характерной особенностью кровотечений при данном заболевании является их отсроченность. Таким образом, после остановки оно может возобновляться ещё несколько раз в течение нескольких дней. Первое отсроченное кровотечение, как правило, развивается примерно через четыре-шесть часов после травмы. Это случается из-за того, что тромб оказывается несостоятельным и его отрывает от стенки сосуда током крови. В результате в сосуде снова образуется отверстие, через которое в течение некоторого времени и вытекает кровь. Кровотечение окончательно останавливается лишь тогда, когда стянется рана на стенке сосуда, а тромб окажется состоятельным, для того чтобы её надёжно закрывать, не срываясь под действием тока крови.

Гемартроз – это кровоизлияния в суставы, которые являются наиболее частым и типичным проявлением гемофилии. В этом случае кровь вытекает из тканей суставной сумки в полость сустава. Причём при отсутствии каких-либо мероприятий, направленных на лечение гемофилии и остановку кровотечения, кровь вытекает из сосудов до тех пор, пока не окажется заполненной вся суставная полость.

Гемартрозы формируются лишь у взрослых людей и детей старше 3 лет. Наиболее часто они возникают в крупных суставах, которые испытывают большие нагрузки (локтевые, коленные, голеностопные). Реже поражаются тазобедренные и плечевые суставы, а также суставы кистей рук и стоп. Остальные суставы при данной патологии почти никогда не страдают.

Такое кровоизлияние происходит без видимых причин, при отсутствии травм или повреждений, которые могли бы повредить целостность кровеносных сосудов. Объём сустава при этом довольно быстро увеличивается, кожа становится горячей, натянутой и напряжённой над ним, а при любом движении возникает резкая боль.

Из-за частых кровоизлияний в суставной полости формируется так называемая контрактура (тяж, который не даёт суставу нормально двигаться), в результате чего движения сильно ограничиваются, а сам сустав принимает неправильную форму.

Вследствие частых кровоизлияний развивается вялотекущий воспалительный процесс, что приводит к артриту. Формирующая сустав кость также подвергается распаду под действием протеолитических ферментов, которые рассасывают вылившуюся кровь. В дальнейшем начинает развиваться остеопороз, в кости образуются заполненные жидкостью кисты, а мышцы атрофируются. Такой процесс через некоторый промежуток времени приводит человека к инвалидизации.

Как осуществляется диагностика гемофилии?

Диагностика данного заболевания осуществляется при участии ряда узких специалистов: неонатолога, педиатра, гематолога и генетика. При наличии у ребёнка осложнений основного заболевания или сопутствующей патологии проводятся консультации детского гастроэнтеролога, невролога, травматолога-ортопеда, отоларинголога и др.

Супружеские пары, которые находятся в группе риска по рождению малыша с гемофилией, ещё на этапе планирования беременности должны пройти медико-генетическое консультирование. Носительство дефектного гена позволяет выявить молекулярно-генетическое исследование и анализ генеалогических данных. Возможно также проведение пренатальной диагностики при помощи амниоцентеза или биопсии хориона (взятия образцов околоплодной жидкости или частичек плодных оболочек) и дальнейшего исследования ДНК будущего ребёнка.

Уже после рождения с целью диагностики гемофилии у малыша используют следующие лабораторные методы:

  • определение времени свёртывания крови;
  • определение количества факторов свёртывания;
  • количество фибриногена в крови;
  • протромбиновый индекс (ПТИ);
  • тромбиновое время (ТВ);
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
  • международное нормализованное отношение (МНО).

При гемофилии отмечается увеличение времени свёртывания крови, АЧТВ, ТВ и МНО. Кроме того, наблюдается уменьшение протромбинового индекса, но нормальные значения количества фибриногена. Главным показателем является уменьшение активности или концентрации факторов свёртывания (VIII — при гемофилии А и IX — при гемофилии В).

Ребёнку с гемофилией при гемартрозах проводится рентгенологическое исследование суставов, при забрюшинных гематомах и внутренних кровотечениях – ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а при обнаружении крови в моче (гематурии) – общий анализ мочи (ОАМ) и УЗИ почек.

Лечение гемофилии

Полное избавление от гемофилии невозможно, именно поэтому основой лечения является гемостатическая заместительная терапия концентратами факторов свёртывания крови. Препараты в данном случае вводятся профилактически или по требованию.

Профилактическое использование концентратов факторов свёртывания показано больным с тяжёлой формой заболевания и проводится два-три раза в неделю с целью предупреждения развития кровотечений и так называемой гемофилической артропатии. В случае развития геморрагического синдрома необходимы повторные введения препарата. Дополнительно также используются эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. Все инвазивные вмешательства у пациентов с гемофилией (удаление зубов, наложение швов, любые операции) проводятся с использованием гемостатической терапии.

Даже при незначительных наружных кровотечениях (носовых кровотечениях, порезах и др.) может использоваться наложение давящей повязки, гемостатическая губка, обработка раны тромбином. Ребёнку при неосложнённом кровоизлиянии необходим полный покой, холод и иммобилизация поражённого сустава гипсовой лонгетой, а в дальнейшем – лёгкий массаж, лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез. Больным с гемофилией рекомендуется соблюдение диеты, обогащённой витаминами А, В, С, D, а также солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика гемофилии

Лёгкая степень заболевания не влияет на продолжительность жизни, однако при тяжёлой гемофилии прогноз значительно ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных травмами и операциями.

Профилактика же подразумевает проведение медико-генетического консультирования пар, которые имеют отягощённый семейный анамнез по данной патологии. Детям, страдающим гемофилией, показан охранительный режим, регулярное наблюдение участкового педиатра, гематолога и других специалистов.

Заключение

Каждый больной должен иметь при себе «паспорт больного гемофилией», где в обязательном порядке записывается группа крови, резус-фактор, тип и степень тяжести заболевания. Кроме того, в ней ведутся все записи проведённых профилактических и лечебных мероприятий, а также рекомендации врача.

В некоторых странах даже имеются специализированные учебные заведения, принимающие больных гемофилией детей. Они получают там не только образование, но и осваивают необходимые навыки посильных профессий.

К тому же проводимая специальная лечебная гимнастика помогает таким детям укреплять мышцы, кости и суставы, чтобы научить их в дальнейшем предупреждать геморрагические рецидивы.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Гемофилия: 3 характерных симптома, методы диагностики, лечения и основные способы профилактики

Лечение больных гемофиликов основывается на 7 общих принципах, а именно:
1) Своевременное клиническое обследование и лабораторное исследование, с целью по возможности быстрой постановки диагноза и начала лечения.
2) Ослабление напряжения больного, который терпит сильные боли и в результате этого испуган и беспокоен.
3) Уход за больным по расписанию, которое является исключением от повседневной больничной рутины, в том смысле, что утро больного гемофилика начинается с перфузии и лишь за этим следуют уже остальные деятельности.
4) Из ряда медикаментов гемофилика надо категорически исключать аспирин и морфий.
5) Из ряда путей применения медикаментов надо исключать внутримышечную инъекцию, а подкожную инъекцию использовать в чрезвычайных случаях.
6) Терапевтику надо правильно выбирать, правильно дозировать и продолжать достаточное время, с целью получения максимальной пользы и без риска рецидива.
7) Основой антигемофилического лечения является субституцион-ная терапия дефицитным фактором.

Существуют 6 основных элементов такой терапии utvjabkbb, а именно:
Знание типа гемофилии и его степени тяжести (об этом мы судим по плазматическому уровню дефицитного фактора, от которого мы начинаем лечение).
Точная оценка кровотечения и его происхождения. (Это указывает на защитный уровень дефицитного фактора, который нам надо осуществить посредством применяемой терапии).
Корпоральный вес больного. (Входит в рассчет ежедневной дозы перфузируемого фактора).
Знание времени полужизни применяемого фактора. (На этом основании мы устанавливаем промежуток между перфузиями).
Знание типа используеного препарата и концентрации в нем антигемофилического фактора. (На этом основании мы устанавливаем объем жидкости для перфузии и частоту перфузии на один день).
Правильная оценка продолжительности лечения на основе клинической эволюции больного и результата лабораторных контролей.

Современная терапевтика гемофилии имеет комплексный характер и осуществляется в трех направлениях:

а) Лечение геморрагического приступа — имеющее своей целью наиболее скорое прекращение геморрагии. Ежедневно вводится путем перфузии антигемофилический материал, а именно:
1) Консервированная кровь, будучи совершенно лишенной Ф. VIII, не должна использоваться при гемофилии А; однако она содержит Ф. IX (0,5 Ед/мл) и поэтому ее можно использовать при гемофилии В. Свежая кровь имеет хороший эффект при обоих типах гемофилии, при условии ее введения путем прямой трансфузии (донор => гемофилик), посредством гидрофугированного материала. Так как для получения хороших результатов необходимы большие объемы, свежая кровь используется лишь тогда, когда она является единственной терапевтической возможностью.

2) Свежая нативная плазма, используемая в первые 2 часа после взятия крови, содержит 1 Ед Ф. VIII и Ф. IX на 1 мл; ее можно использовать при обоих типах гемофилии. В замороженном и консервированном при —30° варианте она имеет продолжительность действия 6 месяцев и поэтому ее можно складировать. Требует довольно больших объемов, вследствие чего ее надо избегать в тех случаях, когда мы опасаемся перенагрузки циркуляции.

3) Лиофизированная антигемофилическая плазма имеет срок консервирования 2 года. При растовирении в половинном объеме жидкости по сравнению с первоначальным, ее концентрация Ф. VIII и IX удваивается, что позволяет лучшую адаптацию к волемии больных, подвергающихся данному лечению.

4) Криопреципитат является концентратом Ф. VIII + Ф. I, который получается посредством специального метода — замораживания-размораживания, очень простого и экономичного. Его можно использовать только при гемофилии А. Одна доза содержит около 40 Ед Ф. VIII в объеме около 150 мл; следовательно препарат очень подходит для введения высоких доз в малых объемах. Сохраняется при —30°С, с сроком консервирования в 3 месяца. Его надо применять сразу же после размораживания при 37°С, иначе он инактивируется. Его лиофилизированный гомолог имеет срок консервирования в 1 год. Время полужизни — 8 часов.

5) Франкции I Cohn, Kekwick, Blomback — лиофилизированные препараты с сроком консервирования в 18 месяцев и высоким содержанием Ф. VIII—С, в концентрации подобной криопреципитату, но растворяются в объеме 50 мл (10 Ед/мл); они лишены фибриногена (Ф.I) и полезны только для гемофилии А. Время полужизни — 12 часов.

6) Антигемофилический глобулин, чистый, концентрированный, является наиболее активным и чистым в отношении Ф. VIII—С; изготовляется в лиофилизированном виде (срок действенности — 18 месяцев) в человеческом (250, 500 и 1000 Ед) и животном (5000 Ед) варианте; последний однако имеет антигенные свойства. Время полужизни 15 ч.

7) P.P.S.B. содержит Ф. II, VIII, IX и X в лиофилизированном виде (срок действия 18 месяцев). Используется только при гемофилии В; содержит 100 Ед Ф. IX (для детей), или 250, 500, 1000 Ед (концентрированная форма для взрослых). Время полужизни — 24 часа.

8) Фракции Feiba или Autoplex — лиофилизированные препараты, содержащие Ф. VII и Ф. X. Концентрация одного флакона — 500, 1000, 2000 Ед, растворимые в 50 мл жидкости. Показаны для лечения тяжелых геморрагических синдромов при гемофилии А, при высоком титре ингибиторов, так как их применение шунтирует место Ф. VIII в каскаде коагуляции плазмы и останавливает таким образом кровотечение. Необходимо уделять большое внимание дозировке, потому что Ф. X находится а активированном состоянии и сверхдозировка может порождать тромбозы. Время полужизни — 24 часа.

Медикаментозные дополнители комбинируются с введением антигемофилических факторов, в зависимости от нужды е-АСА (для сдерживания латентного хронического фибринолиза), антибиотики (когда существует риск инфекции кровяного потока), флавоноиды + вит. С (для повышения капиллярной резистентности), АКТГ—кортикоиды (для уменьшения риска появления антифакторов VIII или IX), аналгезики (для успокоения боли: acetamynofen, buprofen, fortral), успокаивающие (для общего седирования больного), у-глобулин (для профилактики трансфузионного гепатита) и антигистаминовые (против аллергических реакций).

Применение всех этих средств должно быть только внутривенным или пероральным; внутримышечные инъекции воспрещаются, а подкожно можно применять лишь в порядке исключения иглой номером 12, под кожу живота, сжимая место укола в течение 5 мин.

Лечение антигемофилическими препаратами проводится в виде перфузии через прибор с фильтром в свободном падении. Когда используется шприц, инъецирование делается очень медленно (10 мг/мин.), при очень низком давлении, а игла должна иметь фильтр. Фильтры должны быть специального типа (Micronite) с порами в 40 u.

Растворение (лиофилизированных) или размораживание (замороженных) препаратов должно делаться быстро при 37° и без взбалтывания производящего пену; всякое отклонение от этих норм ведет к понижению активности препарата. По окончании растворения, препарат следует вводить немедленно.

Субституционное лечение должно быть своевременным, правильно дозированным и последовательным. Оно применяется в виде скорой перфузии (150 капель/мин.). Однако лечение нельзя чрезмерно продлевать, чтобы не создавать возможность появления антифакторов.

Малые геморрагии легко ликвидируются когда уровень антигемофилического глобулина достигает около 20%, что осуществляется путем введения 10 мл антигемофилической лиофилизированной плазмы на 1 кг веса тела/12 часов; продолжительность лечения — 2—3 дня.

Средние геморрагии лечатся также антигемофилической плазмой, но уровень, на который следует поднять недостающий фактор, равняется 30%. Этого можно добиться путем введения 15 мл плазмы на кг веса тела/12 часов; продолжительность лечения — 3—5 дней.

Большие геморрагии нуждаются в уровне 50% недостающего глобулина, соответственно антигемофилической плазмы в дозе 25 мл/кг веса тела/12 часов. Имея в виду, что объем довольно крупный, доза делится на 2 полудозы (применяемые на расстоянии 6 часов). Для гемофилии А можно использовать криопреципитат или Fr. I в дозе 50 Ед/кг веса тела/ день, перфузируя препарат через каждые 12 часов, а для гемофилии В, препарат P.P.S.B. в той же дозе и таким же образом. Продолжительность лечения — 7—14 дней.

В случае катастрофических геморрагии мы употребляем в первые 3—5 дней дозы в 80 Ед/кг веса тела/день криопреципитата или Фр. Т для гемофилии А, и P.P.S.B. для гемофилии В, продолжая затем меньшими дозами (50 Ед/кг веса тела/день) еще 4—8 дней.

Ни под каким видом нельзя пренебрегать местным лечением, вклад которого составляет 30% всего антигемофилического лечения. Оно состоит в первую очередь в приведении больного в состояние покоя, в особенности в отношении органа, где произошло кровотечение. Для конечностей используются шины, гуттиера, эластичные бинты, мешочки с песком и пр.

Уже более не практикуется иммобилизация в гипсовом аппарате, так как в современном понимании, иммобилизация должна быть кратковременной (3—5 дней) и не абсолютной. Как только кровоизлияние приостановлено, практикуется ранняя мобилизация (массаж, пассивные движения, прогрессивная механотерапия, активные движения в воде или под водой, активные движения на воздухе).

В течение режима покоя рекомендуется прикладывание пузыря со льдом (Termofix или Flexible Cold Pack) на месте кровоизлияния.

На открытые раны накладывается перевязка с тромбином на губках или с фибриновыми пленками. Наконец, при зубных авульсиях десна защищаются плотно прилегающими пластинками из пластмассы.

Очень спорным вопросом была артикулярная пункция на уровне гемартроза с целью его опорожнения. До появления концентрированных антигемофилических препаратов, пункция категорически запрещалась. В настоящее время она уже не запрещена, но и нужда в ней практически перестала существовать, так как медицинское лечение хорошо и быстро ликвидирует кровоизлияние.

Если же особые случаи и требуют этого вмешательства, его надо производить с соблюдением очень строгих правил: во время его выполнения надо вводить в перфузии 500—1000 Ед антигемофилического фактора, игла должна быть тонкой, аспирация осторожной, а после пункции накладывается компрессионная перевязка.

Лечение гемофилии при появлении антител к антигемофильному фактору А – VIII

Надо упомянуть схему лечения гемофиликов типа А, у которых в течение лечения острого геморрагического явления развились в плазме ингибиторы (антитела анти-Ф. VIII).
1) Для больных с титром ингибиторов до 10 Ед В/мл достаточно массивное лечение чистым концентрированным Ф. VIII в дозе 100 Ед/кг веса тела/день, в течение около 10 дней, или же до ликвидации геморрагического синдрома.
2) Для больных с титром ингибиторов между 10—30 Ед В/мл применяется лечение, указанное в пункте 1, к которому добавляется Feiba или Autoplex в половинной дозе по сравнению с дозой применяемого Ф. VIII (50 Ед/кг веса тела/день), в течение того же времени.

3) Для больных с титром ингибиторов между 30—50 Ед В/мл применяется лечение, указанное в пункте 2, к которому добавляются иммуносупресивные вещества, как-то:
— Винкристин, в первый день 0,03 мг/кг веса тела в.в.
— Циклофосфамид в первый день 8 мг/кг веса тела в.в., затем в дни 2—5, 3 мг/кг веса тела в.в. и
— Преднисон в дни 1—5, 2 мг/кг веса тела в.в.

4) Для больных с титром ингибиторов превышающим 50 Ед В/мл применяется лечение, указанное в пункте 3, но только после предварительного произведения плазмафереза. Для этого используются аппараты типа Aminco-Hemonetics, при рабочем ритме 20 мл/мин., в течение 120 мин. У больного отбирается вся его плазма, а затем вводятся снова его форменные элементы, ресуспендированные в плазме от нормального лица, изогруппы изо-Rh, к которой добавлена предусмотренная схемой (пункт. 3) доза антигемофилического фактора.

Сеансы плазмафереза можно производить через каждые 2 дня или даже ежедневно, в случае необходимости.

б) Профилактическое гемостатическое лечение гемофилии в случаях хирургических вмешательств предследует цель осуществления эффективного гемостаза на все время вмешательства и затем постонерационно до заживления раны.

В качестве эффективных средств используются концентраты Ф. VIII (крио, фракция I, чистый глобулин) или Ф. IX (P.P.S.B.). Плазма требует слишком больших объемов, и поэтому не используется.

Схема лечения: в случае хирургических вмешательств средней важности (синовектомии, тонсилектомии, репарационнопластическая хирургия, закрытые переломы, гемороидектомии, лечение гидроцеле, резекция рожков, глазные вмешательства, экстракции децидуальных зубов, физиотерапия и коррекция порочных положений) используется та же доза, как и при больших геморрагиях; продолжительность лечения — 7—14 дней.

В случае больших хирургических вмешательств (в животе, грудной клетке, тазе, при ампутациях, пателектомиях, эксцизиях остаточных кист, эксцизиях эпифизарного хрящя, кровоточащих редукциях переломов, коррекциях порочных положений конечностей, элонгациях сухожилий, артродезах, остеотомиях, ламинектомиях, секвестротомиях, инциазиях волокнистых фасций, челюстно-лицевых операциях, экстракциях окончательных зубов, нейрохирургических вмешательствах) уровень защиты который надо обеспечить составляет 80% дефицитного фактора, что требует использования концентрированных факторов (Ф. VIII, соответственно Ф. IX) в дозах 80 Ед/кг веса тела/день в течение 7 дней; затем еще 7 дней с дозами в 60 Ед/кг веса тела/день и наконец, в последние 7 дней доза сокращается до 40 Ед/кг веса тела/день, причем перфузии делаются через каждые 12 часов.

С целью синтеза вышесказанного в полезной форме, мы приводим ниже схему — тип лечения, в которой представлены синоптически все вышеизложенные ситуации и возможности. Безусловно, она задумана как ценное руководство для проведения разумной и эффективной субституционной терапии, но ее данные не следует принимать абсолютно дословно, потому что гамма вариантов у различных больных чрезвычайно широкая. Наиболее верным терапевтическим поведением является то, которое основываясь на этой схеме, приспосабливает ее к каждому больному в отдельности, в зависимости от его клинической эволюции, сопоставляемой с результатами лабораторных тестов (биологическая мониторизация лечения).

Схема лечения гемофилии

Категории кровотеченийУровень дефицитного фактора для гемостазаДоза/12 ч.Продолжительность лечения
I. Эпистаксис, откыртые кровотечения рта, легкие открытые поражения, легкие гематурии, гемартрозы, обыкновенные гематомы20%10 ед/кг веса тела2—3 дня
II. Опасные гематомы: псоас, шея, скальп, небо, флексорные мышцы предплечья. Средние открытые поражения. Зубные экстракции. Диггестивные кровотечения, средние гематурии. Леткие хирургические вмешательства. Закрытые переломы. Физиотерапия для коррекции порочных положений30%15 ед/кг веса тела3—5 дней
III. Абдоминальная геморрагия. Субперитонеальная геморрагия. Интраторакальная геморрагия. Открытые переломы, крупные открытые раны. Массивные гематурии. Средние хирургические вмешательства: синовэктомии, тонсилэтомии, геморроидэктомии, лечение гидроцеле, резекции рожков носовой перегородки, операции гортани, глазные операции, ортопедические хирургические вмешательства для коррекции средних порочных положений50%25 ед/кг веса тела7—14 дней
IV. Геморрагии на уровне ЦНС, большие хирургические вмешательства: живот, грудная клетка, таз, ампутации, пателектомии, эксцизии остаточных кист, нефрои нефректомии, простатектомии, эксцизии эпифизарного хряща, кровоточивые редукции переломов, коррекции порочных положений конечностей, элонгации, артродезы, остеотомии, ламинектомии, секвестротомии, челюстно-лицевые операции, нейрохирургические вмешательства80%40 ед/кг веса тела10—21 день

Правильно применяемое и организованное субституционное лечение совершает при гемофилии настоящие чудеса, по сравнению с положением таких больных 25—30 лет тому назад. Все же не надо терять из виду, что ото лечение может иметь и неприятные последствия у некоторых больных (к счастью очень редких). Эти последствия включают; возникновение и развитие ингибиторов, возникновение гемолитической анемии (вместе с антигемофилическими препаратами, больному вводятся через перфузию и специфические для данной кровяной группы агглютинины), передача посттрансфузионного гепатита (типа В, или нон-А-нон-В) и наконец появление хронического гепатического заболевания, без клинического выражения, но с эволюцией к циррозу.

Читайте также:  Виды спорта для детей: особенности возраста при выборе спортивных секций, отбор по типу темперамента, плюсы и минусы физических занятий
Ссылка на основную публикацию