Инвагинация кишечника у детей: как определить и лечить болезнь, описание и профилактика заболевания, возможные осложнения

Инвагинация кишечника у детей

Инвагинация кишечника – это внедрение одного участка кишечника в другой, возникающее в результате нарушения перистальтики кишечника и характеризующееся непроходимостью, кровотечениями из прямой кишки, рвота, отсутствием акта дефекации, сильными болями.

Причины

Можно выделить несколько причин, которые смогут ответить на вопрос: от чего может быть инвагинация кишечника у ребёнка.

При несоблюдении правил грудного вскармливания:

  • ранний прикорм;
  • введено прикорма больше нужного количества;
  • продукты вводятся не последовательно;
  • родители предлагают ребёнку еду, не соответствующую возрасту;
  • пища, введённая в прикорм слишком грубая или густая.

Особенность в строении клапана, разделяющего тонкий и толстый отдел кишечника:

  • недостаточность илеоцекального клапана;
  • подвижная слепая кишка;
  • несоответствие диаметра подвздошной кишки с её дистальным отделом;
  • общая брыжейка слепой кишки и подвздошной также может стать причиной инвагинации.
  • расстройства перистальтики (некоординированная)

Причиной, послужившей нарушению перистальтики, относятся:

  • наличие воспаления в кишечнике, неправильное и несвоевременное принятие пищи, рано введённый прикорм;
  • наличие новообразования в кишечнике;
  • возникновение полипа;
  • дивертикул.

Тонкостенная инвагинация может появиться в результате:

  • инородного тела;
  • желчных камней;
  • наличия опухоли;
  • гематомы;
  • наличия спаек.

Симптомы

Клиническая картина инвагинации кишечника будет зависеть от её вида и места.

Признаки и проявления слепо-ободочной и подвздошно-ободочной кишки:

  • появляются сильные, резкие боли внизу живота;
  • ребёнок остро реагирует на болевые ощущения (крик);
  • беспокойство;
  • отмечается бледность лица с проявлением холодного пота;
  • рвота;
  • отказ от еды;
  • кровянистый стул с включениями слизи.

Распознать тонкокишечную инвагинацию можно по следующим признакам:

  • резкие приступообразные боли, сопровождающиеся криком;
  • отказ от еды;
  • рвота с желчью;
  • частый пульс;
  • снижение артериального давления;
  • увеличение температуры;
  • появление крови в фекалиях через день после первых признаков.

Определить толстокишечную инвагинацию можно:

  • беспокойство;
  • слабые болевые ощущения в низу живота;
  • рвота;
  • кровь в кале.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка начинается с приступообразных болей, однократной рвотой, появлением белёсого налёта на языке, наблюдается болезненные ощущения в животе.

Диагностика инвагинации кишечника у ребёнка

Для постановки и дифференциации диагноза необходимо пройти комплекс обследований, в которые входит:

  • Исследуют кровь на биохимические показатели. Это позволяет определить наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов, которые могли пострадать в результате интоксикации.
  • Общий анализ крови необходим для диагностирования воспалительных процессов в организме ребёнка.
  • Проводят исследование каловых масс на наличие скрытой крови.
  • Проводят общий анализ мочи для определения работоспособности мочеполовой системы.
  • УЗИ-диагностика позволяет выявить образование цилиндрической формы в кишечнике.
  • Рентген-диагностика органов брюшной полости.

Рентген-диагностика кишечника без введения контраста мало информативна и укажет лишь на отсутствие газов в кишечнике. Наиболее ценной является рентген с введением в прямую кишку воздуха. При этом на снимках будет отмечаться распространения воздуха по кишечнику с наличием гомогенной тени в месте образования инвагината.

Дифференцировать инвагинацию кишечника стоит от следующих патологий:

  • дизентерии;
  • наличия абдоминального синдрома при болезни Шенлейна-Геноха;
  • острой стадии аппендицита;
  • наличия полипов в толстой кишке;
  • гемангиомы кишечника;
  • язвы дивертикула;
  • закупорки кишечника новообразованием или клубком аскарид.

Осложнения

Осложнения инвагинации кишечника у ребёнка могут быть:

  • Непроходимость кишечника.
  • Интоксикация организма.
  • Разрыв кишечника с последующим перитонитом.
  • Рецидивы.
  • Инфекции.
  • Летальный исход.

Из-за пережатия кровеносных сосудов во время инвагинации кишечника, развивается ишемия поражённого участка. Следствием этого будет появление некрозов тканей. Из-за этого появляются кровотечения. Возможен разрыв кишечной стенки.

При данной патологии происходит сужение смежной части кишечника. Кровообращение нарушено, развивается отёк, вызывающий сужение кишечника. Итогом послужит полная блокировка кишечника.

Лечение

Лечение этой патологии должно начаться не позднее суток после обнаружения первых признаков инвагинации.

Что можете сделать вы

При выявлении первых признаков инвагинации, появившихся у ребёнка, стоит незамедлительно обратиться за консультацией к врачу. Не стоит заниматься самолечением, так как чем позже ребёнок будет доставлен в больницу, тем больше шансов не на консервативное лечение, а на оперативное вмешательство.

После лечения этой патологии при помощи клизмы, нужно внимательно наблюдать за ребёнком для предупреждения появления рецидивов.

После оперативного вмешательства необходимо проконсультироваться с врачом и выяснить условия ухода за ребёнком, соблюдение диеты. Также нужно отслеживать симптомы постхирургических осложнений, обрабатывать после операционный шов.

Что делает врач

На осмотре врач выясняет:

  • Когда возникло заболевание, какие жалобы и какова симптоматика.
  • Проводит осмотр ребёнка.
  • При пальпации живота можно нащупать болезненное, подвижное уплотнение.
  • Проводит ректальное исследование на наличие крови.

Далее врач назначает проведение общих анализов и исследований. На основании осмотра, лабораторных данных, врач ставит диагноз и начинает лечение. Оно может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении назначаются общие препараты, а также проводится клизма с воздухом. При оперативном – лапаротомия с вправлением инвагината или резекцией части кишки в случае образования некроза. Далее проводится симптоматическое лечение.

Профилактика

К профилактическим мерам можно отнести:

  • правильное и своевременное введение прикорма;
  • еда не должна быть слишком гутой;
  • обнаружение появления новообразований кишечника;
  • проведение плановых дегельминтизаций (не реже одного раза в полгода);
  • правильное и регулярное питание;
  • исключить из рациона ребёнка фаст-фуд, чипсы, жареного, копчёного, большого количества приправ, острой пищи;
  • введение в рацион продуктов, богатых клетчаткой;
  • своевременное лечение болезней кишечника.

Инвагинация кишок (ИК) у детей: что это? причины, симптомы, диагностика, как лечить инвагинацию кишечника

Инвагинация кишок — основная хирургическая причина болей в животе у детей раннего возраста.
От правильной трактовки основных симптомов заболевания зависит, как быстро ребенок попадет к хирургу и получит необходимое лечение, в отсутствие которого ситуация может стать фатальной.

Заболевание возникает вследствие внедрения одного (приводящего) сегмента кишки в просвет другого (отводящего) по ходу перистальтики кишечника, крайне редко наоборот. Брыжейка проксимального отдела также внедряется в просвет дистального отдела кишки, при этом сдавливается, в результате чего возникает венозный стаз и отек кишечной стенки с последующим прогрессированием нарушений кровоснабжения.

Инвагинация кишок (ИК) — одна из наиболее частых причин приобретенной острой кишечной непроходимости у детей раннего возраста.

of your page –>

Исторический очерк

Первое описание этого страдания относится к 1674 году (Barbette P., Амстердам). В 1732 году Nuck произвел успешную операцию у взрослого больного. Спустя еще более 150 лет, в 1874 году, J. Hutchinson успешно прооперировал 2-летнего ребенка. В 1876 году датский педиатр Н. Hirshprung опубликовал работу о консервативном лечении инвагинации путем создания гидростатического давления. В 1905 году он сообщил о 107 больных, которых лечили методом гидростатического давления, с благоприятным исходом у 65%.

Распространенность

Частота ИК у детей составляет, по разным данным, 0,66–4,00 на 1000 живых новорожденных. Раньше считали, что преимущественно болеют дети грудного возраста (3–9 мес.), чаще мальчики (80– 85%). Заболевание у детей старше года отмечали в единичных случаях (около 10%) и, как правило, связывали с наличием анатомической причины (опухоль, дивертикул Меккеля и т. д.). По литературным и собственным данным, на современном этапе возраст детей, страдающих ИК, увеличился и сместился в сторону раннего — 1–3 года.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации различают:

  • илеоцекальную,
  • тонкокишечную,
  • толстокишечную инвагинации.

Наиболее часто (95%) у детей развивается илеоцекальная инвагинация, которая может быть подвздошно-ободочной (тонкая кишка через баугиниеву заслонку внедряется в восходящую) и слепоободочной (купол слепой кишки внедряется в слепую и восходящую, иногда тянет за собой подвздошную без внедрения через баугиниеву заслонку). Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой в толстую возникает у детей сравнительно редко (менее 5%).

К редким формам кишечного внедрения относят изолированную инвагинацию червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, многоцилиндровую инвагинацию, а также ретроградную и множественные инвагинации.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной кишечного внедрения у детей грудного возраста считают нарушение перистальтики кишечника с дискоординацией продольной и круговой мускулатуры. Основной провоцирующий фактор — изменение питания (нарушение режима кормлений, введение прикорма, несоблюдение принципа постепенного введения новых продуктов). Кишечные (вирусные и бактериальные) инфекции также могут приводить к развитию инвагинации. Немаловажную роль играет незрелость регуляторных и ферментативных систем ЖКТ. Предрасполагающими условиями для возникновения кишечного внедрения у детей грудного возраста являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки , несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой». У детей старше года основная причина ИК — гиперплазия лимфоидной ткани.

Неспецифический мезентериальный лимфаденит вызывает функциональные нарушения ЖКТ, выражающиеся в нарушении координации перистальтики кишечника, что, в свою очередь, приводит к кишечному внедрению. Однако в ряде наших наблюдений увеличенный отечный лимфатический узел в илеоцекальном углу играл роль leader point и являлся причиной рецидива илеоцекальной инвагинации после консервативной дезинвагинации. Накопленный в последние годы в детской хирургии опыт по лечению острой инвагинации кишок у детей старше года показал, что частота истинных анатомических причин (дивертикул Меккеля, опухоли, полипы) в этой возрастной группе не превышает 5%, что сопоставимо с детьми до года. Показатели смертности при ИК в экономически развитых регионах традиционно низкие. Однако летальность напрямую зависит от сроков поступления ребенка в стационар. При поступлении в хирургическое отделение ребенка со сроком заболевания до 24 часов летальность в настоящее время практически сведена к нулю.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инвагинация кишок в большинстве случаев начинается внезапно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится резко беспокойным, плачет, сучит ножками, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается также внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Приступы болей в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (5–10 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки.

Вскоре присоединяется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки заболевания рвота обусловлена непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и повышенной. «Светлые» промежутки между схватками постепенно становятся более продолжительными, а приступы теряют остроту, но сопровождаются двигательным беспокойством ребенка. Общее состояние ухудшается: ребенок становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему. В первые часы заболевания может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит темная кровь, перемешенная со слизью — «малиновое желе».

Стул в виде «малинового желе» — один из важнейших патогномоничных симптомов ИК. При осмотре ребенка выявляют признаки интоксикации:

  • бледность кожных покровов,
  • сухость слизистых,
  • тахикардия,
  • повышение температуры тела.

При пальпации живота могут определять опухолевидное образование в виде гладкого малоподвижного, слегка болезненного валика, мягкоэластичной консистенции в правом мезогастрии. Опухолевидное образование — второй патогномоничный признак ИК. Из дополнительных симптомов илеоцекальной инвагинации при пальпации живота можно определить запустевание правой подвздошной области (симптом Данса) вследствие смещения слепой кишки вверх при ее внедрении.

В течение заболевания традиционно выделяют несколько стадий:

  • 1 — начальные признаки инвагинации (до 12 ч);
  • 2 — выраженные клинические проявления (12–24 ч);
  • 3 — начинающиеся осложнения (до 48 ч);
  • 4 –выраженные тяжелые осложнения (более 48 ч).

Собственные наблюдения показали, что временные границы этих стадий весьма условны. Описанная типичная клиническая картина характерна для илеоцекальной инвагинации у детей до 1 года. У детей старше года, а также при других видах инвагинации клиническая картина смазанная, что привносит определенные сложности в диагностику заболевания. Возможность быстрого развития структурно-ишемических нарушений в кишечной стенке и осложнений со стороны брюшной полости с тяжелыми патофизиологическими нарушениями в организме маленького пациента диктуют необходимость своевременной диагностики и лечения заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Проблема диагностики ИК сохраняет свою актуальность со времен первого описания недуга. В настоящее время процент диагностических ошибок весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10–15%, a процент ошибочных диагнозов достигает 88%. Ошибки в диагностике кишечного внедрения часто встречаются у врачей первичного звена, составляя от 34 до 88,8%, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения. Одна из главных причин диагностических трудностей при

ИК — нечеткость и непостоянство ее клинических симптомов в разные периоды заболевания, особенно у детей старше года. Для своевременной постановки диагноза огромное значение имеет правильная оценка анамнестических данных. Г. Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишок «диагноз можно поставить по телефону».

Но это относится только к случаям заболевания с типичной клинической картиной. При физикальном обследовании можно выявить патогномоничные симптомы ИК, при пальпации живота — патологическое образование (инвагинат) в правом мезогастрии. Однако нередко беспокойство ребенка, или мышечный дефанс, не позволяет четко пропальпировать инвагинат.

При исследовании через прямую кишку характерно отсутствие каловых масс в ампуле, можно также выявить головку инвагината при низком его расположении либо при бимануальной пальпации определить опухолевидное образование. Наличие на перчатке после ректального исследования «малинового желе» также свидетельствует в пользу ИК. В подавляющем большинстве случаев для уточнения диагноза ИК необходимы дополнительные методы исследования.

Диагностическая ценность обзорной рентгенографии брюшной полости невелика. Выявляемая на рентгенограммах гомогенная тень, обусловленная инвагинатом, непостоянна. Признаки непроходимости кишечника (отсутствие газа в толстой кишке, горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке) зависят от стадии клинических проявлений и не являются специфичными для ИК. Большинство клиник в настоящее время отказались от обзорной рентгенографии брюшной полости как от обязательного метода диагностики при подозрении на ИК, заменив ее УЗИ.

Эхографическая картина кишечной инвагинации была впервые описана D. L. Wcissbcrg в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации, как «симптом мишени», «симптом псевдопочки», «симптом слоеного пирога» и др. Современные УЗ-аппараты позволяют определять состояние кровотока в инвагинате, то есть жизнеспособность тканей, составляющих инвагинат, неинвазивно. Преимущества данного метода заключаются в возможности оценки любого отдела кишечника, возможности определения жизнеспособности кишечной стенки, а также определения структур стенки кишки и дополнительных включений, которые могут быть непосредственной причиной инвагинации. Кроме того, данный метод безопасен и не несет лучевую нагрузку на организм ребенка, что дает возможность неограниченного использования его в динамике.

Читайте также:  Ребенок не ест с ложки: физиологические особенности и психологическая готовность, рекомендации по введению новой пищи и советы родителям

Объективным методом диагностики ИК у детей, наиболее часто применяемым в возрасте старше 1 года, с 70–80-х годов прошлого столетия стала лапароскопия. Она позволяет не только диагностировать сам инвагинат, визуально оценить его жизнеспособность, но и под непосредственным визуальным контролем расправить инвагинат и диагностировать патологические изменения в брюшной полости, способствующие его возникновению.

ЛЕЧЕНИЕ

В отношении лечебной тактики при ИК позиции разных клиник как в нашей стране, так и за рубежом остаются несогласованными. Спорны вопросы временных и возрастных показаний к консервативным процедурам, их варианты, объем диагностических мероприятий, контроль эффективности дезинвагинации, объем оперативного вмешательства и многое другое.

На современном этапе, начиная с 60-х годов прошлого столетия, основным методом консервативного лечения и одновременно диагностики остается дезинвагинация воздухом под рентгеноскопическим контролем — пневмоирригоскопия.

У нас в стране основные модификации метода были детально разработаны В. М. Портным (1962) и Л. М. Рошалем (1964). Однако метод сопряжен с радиационной нагрузкой на ребенка. Кроме того, данное исследование не позволяет обнаружить и расправить инвагинацию кишок при локализации ее в тонком кишечнике, в связи с тем что воздух при пневмоирригоскопии задерживается баугиниевой заслонкой и попадает только в терминальный отдел подвздошной кишки.

Лапароскопия наряду с пневмоирригоскопией — одновременно метод диагностики и лечения ИК у детей. Она несет в себе преимущества визуального контроля жизнеспособности инвагината, а также позволяет выявить изменения или анатомические причины в брюшной полости, явившиеся непосредственной причиной кишечного внедрения. В подавляющем большинстве случаев лапароскопия эффективна в лечении ИК у детей.

Метод позволяет как выполнить дезинвагинацию воздухом или при помощи инструментов под визуальным контролем, так и устранить анатомическую причину (дивертикул Меккеля и др.), либо четко определить объем оперативного вмешательства при переходе на открытую операцию. Обладая рядом преимуществ перед пневмоирригоскопией, лапароскопия является инвазивным вмешательством.

Таким образом, лучевая нагрузка при пневмоирригоскопии конкурирует с агрессивностью оперативного вмешательства при лапароскопии. Сегодня наиболее дискутабельным остается вопрос о лечебнодиагностическом алгоритме при ИК у детей. Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишечника при ИК зависит от ее вида и срока заболевания. Многие авторы считают, что консервативная дезинвагинация безопасна при давности заболевания до 24 часов. При этом в качестве доказательной базы рассматривают вероятность развития некроза инвагинированной кишечной петли. В то же время результаты исследований последних лет и накопленный в детской хирургии опыт свидетельствуют об отсутствии прямой коррелятивной связи между длительностью заболевания и выраженностью циркуляторных расстройств в стенках инвагината.

Таким образом, к 2000 годам в российской неотложной детской хирургии сформировалась потребность в неинвазивной методике диагностики и лечения достоверно визуализирующей сам инвагинат, состояние кровотока в цилиндрах инвагината, изменения со стороны окружающей брюшной полости и объективно контролирующей процесс дезинвагинации. Всем этим требованиям в полной мере отвечает УЗИ. Появление УЗ-аппаратов премиум-класса позволило не только диагностировать ИК у детей, но и определять жизнеспособность инвагината с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК), а также визуализировать процесс гидростатической дезинвагинации.

Симптом сот, обусловленный поступлением жидкости через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что подтверждает эффективность гидростатической дезинвагинации. Таким образом, внедрение в широкую клиническую практику УЗИ для диагностики ИК привело к реанимации методики гидростатического расправления инвагината, предложенной еще в 1876 году Гиршпрунгом.

Клизму для консервативной дезинвагинации широко применяли в начале XX века под общеклиническим и местным пальпаторным контролем. Необходимость объективного контроля дезинвагинации привела к использованию рентгенографии. Клизму стали делать с бариевой взвесью под рентгенологическим контролем (ирригоскопия), которую, в свою очередь, заменила пневмоирригоскопия.

Методика гидростатической дезинвагинации вкупе с УЗИ получила в последние годы второе дыхание во всем мире. Однако в России она не имеет широкого распространения и как консервативный метод лечения ИК используется только в отдельных клиниках, в том числе в НИИ НДХиТ. На современном этапе совокупная оценка результатов эхографического исследования, включая исследование кровотока в дуплексном режиме, является основой дифференцированной лечебной тактики, ограничивающей показания к хирургическому лечению и расширяющей возможности консервативных методов независимо от возраста ребенка и длительности заболевания.

Гидростатическая дезинвагинация под контролем УЗИ — гидроэхоколоноскопия (ГЭК) — обладает всеми преимуществами консервативного лечения, обеспечивает контроль жизнеспособности кишечной стенки до и после расправления инвагината, является методом диагностики и контроля дезинвагинации и лишена радиационной нагрузки. При наличии эхографической картины патологического объемного образования в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки, при рецидиве заболевания и присоединении перитониальных симптомов окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия следует основывать на результатах прямой визуализации путем лапароскопии. Лапаротомия при инвагинации кишок показана только при неэффективности или технической невозможности использования лапароскопических технологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвагинация кишок — распространенное хирургическое заболевание детей раннего возраста. Возможность быстрого развития структурно-ишемических изменений в кишечной стенке диктует необходимость немедленного обращения к хирургу и своевременного применения визуализирующих методов диагностики. Как метод визуального контроля при гидростатическом расправлении инвагината эхография, в отличие от рентгеноскопии, не несет радиационной нагрузки и с этих позиций обладает значимым преимуществом у детей раннего возраста.

Аппендицит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), в основном острого, реже хронического характера

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

5 фактов об инвагинации кишечника от врача-педиатра

Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков. Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.

Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков.

Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.

Что такое инвагинация?

Факты об инвагинации:

  1. Инвагинация кишечника — это внедрение (телескопирование) одного сегмента органа в другой.
  2. Инвагинация обычно приводит к блокировке кишечника.
  3. Инвагинация происходит главным образом у младенцев, но также может возникать у взрослых и детей старшего возраста.
  4. Основные симптомы инвагинации — боли в животе и рвота.
  5. Ранняя диагностика и лечение инвагинации важны для спасения кишечника и пациента.

Инвагинация является наиболее распространённой причиной непроходимости кишечника у детей от полугода до трёх лет. Инвагинация кишечника у детей встречается редко в возрасте до 3 месяцев и после 6 лет.

Инвагинация кишечника (в народе «заворот кишок») является наиболее распространённой из самых опасных болезней живота у детей раннего возраста. Это приводит к сдавливанию вен, которое провоцирует отёк и становится причиной непроходимости. За этим следует уменьшение кровотока к поражённой области кишечника. Большинство случаев затрагивают область кишечника, где тонкая кишка переходит в толстую.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптоматика инвагинации кишечника практически идентична с признаками инвагинации желудка:

  • у детей инвагинация кишечника, как правило, начинается с внезапных прерывистых сильных спазмов. Прогрессирующая боль в животе сопровождается безутешным криком малыша и подтягиванием ног к животику. Эпизоды обычно происходят с интервалом в 15 — 20 минут. С течением времени они становятся более частыми и серьёзными;
  • боль в животе может сопровождаться рвотой. Первоначально рвота не жёлчного характера, то есть не имеет жёлтый или зелёный цвет. Но со временем, если обструкция (непроходимость) прогрессирует, появляются примеси жёлчи;
  • между болезненными эпизодами ребёнок может вести себя относительно нормально и не чувствовать боли. В результате первоначальные симптомы могут быть перепутаны с гастроэнтеритом.

Другие частые признаки инвагинации кишечника включают:

  • стул с кровью и слизью. Кал напоминает смородиновое желе из-за своего внешнего вида;
  • комок в животе, выявляемый при ощупывании (пальпации);
  • вялость;
  • диарея;
  • лихорадка.

Спустя несколько часов у ребёнка могут появиться признаки обезвоживания. Об этом будут говорить впалые глаза, сухой или липкий рот и отсутствие мочеиспускания.

Причины инвагинации

В большинстве случаев врачи не знают, что вызывает инвагинацию кишечника.

Наиболее важные причины инвагинации у младенцев следующие:

  • наличие гастроэнтерита или желудочного гриппа. Трудно понять, как попадают вирусы. Возможно, это связано с кормлением из бутылочки и неочищенной водой;
  • вирусы, которые передаются через верхние дыхательные пути;
  • бактериальные желудочно-кишечные инфекции, поражающие лимфатическую ткань.

Бактериальные или вирусные желудочно-кишечные инфекции часто вызывают набухание лимфатической ткани, которая выстилает кишечник. Это может привести к тому, что одна часть кишки будет втянута в другую;

  • у детей младше 3 месяцев и старше 5 лет инвагинация чаще возникает из-за таких состояний, как увеличение лимфатических узлов, опухоли или нарушение в строении или функции кровеносных сосудов кишечника.
  • Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей

    Во время визита врач спросит о состоянии здоровья ребёнка, о любых препаратах, которые он принимает, а также об аллергиях, которые могут быть у малыша.

    Затем доктор осмотрит ребёнка, обратив особое внимание на живот, который может быть вздутым или чувствительным на ощупь. Иногда врачу удается нащупать ту часть кишечника, которая заблокирована.

    Если доктор подозревает инвагинацию, ребёнок может быть отправлен в отделение экстренной помощи. Обычно там сразу обращаются к детскому хирургу.

    Врач может направить на абдоминальное ультразвуковое исследование или рентгенографию, которая часто помогает обнаруживать непроходимость кишечника.

    Если ребёнок выглядит очень больным и предполагается повреждение кишечника, хирург сразу же направит его в операционную, чтобы немедленно начать лечение непроходимости кишечника.

    Клизмы

    Два вида клизм (воздушная клизма и бариевая клизма) могут одновременно диагностировать и вылечить инвагинацию.

    При воздушной клизме в прямую кишку помещают небольшую мягкую трубку, через которую пропускают воздух. Он попадает в кишечник и очерчивает его на рентгене. Если присутствует инвагинация кишечника, врач увидит повреждённую часть. Одновременно давление воздуха разворачивает те участки кишечника, которые были вывернуты наизнанку, и нейтрализует непроходимость.

    Барий, жидкая смесь, иногда используется вместо воздуха для исправления закупорки, действует аналогичным образом.

    Оба вида клизмы безопасны, и дети обычно хорошо себя после них чувствуют.

    Операция

    Операция необходима при инвагинации, которая не устраняется с помощью бариевой клизмы, или для тех случаев, когда ребёнок слишком болен, чтобы пройти эту диагностическую процедуру. Под анестезией хирург сделает надрез в брюшной полости, определит местонахождение инвагинации и вернёт задействованные участки на место.

    Кишечник будет исследован на наличие повреждений, если какие-либо области не будут функционировать правильно, они будут удалены.

    Если есть повреждение кишечника и удалённый участок мал, два участка здорового кишечника будут сшиты вместе.

    В крайне редких случаях, если повреждённая часть кишечника крупная, может быть удалён значительный объём кишечника. Его части, которые остаются после удаления этого участка, не могут быть прикреплены друг к другу хирургическим способом. И чтобы пищеварительный процесс смог продолжаться, будет произведена илеостомия.

    Это операция, при которой два оставшихся здоровых конца кишечника выводят через отверстия в брюшной полости. Стул проходит через отверстие (называемое стомой), а затем в сумку для сбора. Илеостомия может быть временной, или, в крайне редких случаях, постоянной. Это зависит от размера повреждённого кишечника, которого необходимо удалить.

    После лечения ребёнок будет находиться в больнице и получать парентеральное питание (введение питательных растворов и жидкости через вену), пока не сможет самостоятельно есть. Врачи будут внимательно следить за малышом, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторые дети могут также нуждаться в антибиотиках для предотвращения развития инфекции.

    Прогноз

    Прогноз для детей с инвагинацией обнадеживающий, если состояние диагностировано и лечится на ранней стадии. В противном случае возможны серьёзные осложнения и даже смерть.

    При лечении большинство младенцев полностью восстанавливается в течение суток. Частота рецидивов инвагинации после нехирургического исправления обычно составляет менее 10 %, но может достигать 15 %.

    Частота рецидивов после клизмы воздухом или барием составляет 4 % и 10 % соответственно. Как правило, 95 % повторных случаев регистрируют после неоперативного исправления.

    Осложнения, связанные с инвагинацией кишечника:

    • перфорация (потеря целостности) кишки при неоперативном лечении;
    • внутренние грыжи и спайки, вызывающие непроходимость кишечника;
    • сепсис от недиагностированного перитонита;
    • кишечное кровотечение;
    • некроз кишечника.

    Памятка родителям:

    1. Всегда рекомендуется обращаться за помощью специалистов в кратчайшие сроки после выявления симптомов. Чем скорее, тем лучше.
    2. При отсутствии лечения инвагинация может привести к серьёзному повреждению тканей, перфорации кишечника, инфекции брюшной полости и даже смерти.
    3. Не давайте ребёнку никаких лекарств, отпускаемых без рецепта, для лечения симптомов до осмотра доктором и назначения лечения. Не давайте малышу ничего есть, если вы видите какие-либо признаки или симптомы инвагинации. Немедленно обратитесь к врачу.

    При ранней диагностике, адекватной реанимации и терапии коэффициент смертности от инвагинации у детей составляет менее 1 %. Если не лечить это состояние своевременно, смерть наступает через 2 — 5 дней.

    Долгосрочный прогноз зависит от степени повреждения кишечника (если оно имеется). Дети, у которых была удалена повреждённая часть, могут иметь отсроченные последствия. Когда удаляется большая часть кишечника, это может влиять на процесс пищеварения.


    Инвагинация кишечника у детей

    Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

    Общая информация

    Краткое описание

    Российская ассоциация детских хирургов

    Инвагинация кишечника у детей (Москва, 2014)

    – Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    – Профессиональные медицинские справочники

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    Классификация

    тонко-тонкокишечная (5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую;
    илеоцекальная (94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную;
    толсто-толстокишечная (1%) – внедрение толстой кишки в толстую.

    Илеоцекальная инвагинация представлена слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку («головка инвагината» – подвздошная кишка).

    Читайте также:  Колики у новорожденного: что делать и о 8 способах помощи малышу рассказывает доктор

    Этиология и патогенез

    Клиническая картина

    Cимптомы, течение

    5. симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.

    Важно помнить, что в 15 – 20% случаев отсутствует важный анамнестический критерий – приступообразное беспокойство! В этом случае ребенок вял, адинамичен, имеет выраженные нарушения микроциркуляции в виде бледности кожи и слизистых.

    Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые отличия. Первым признаком начала заболевания так же будет сильное беспокойство, обусловленное болевым приступом за счет патологической импульсации с брыжейки кишки, ущемленной в инвагинате. Однако, продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже. Пальпаторно инвагинат определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.

    Диагностика

    ДИАГНОСТИКА ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА

    После тщательного сбора анамнеза, который позволяет с высокой степень обоснованности заподозрить наличие инвагинации кишечника необходимо приступить к пальпаторному исследованию брюшной полости. Задача пальпации – определить наличие инвагината (чаще в правом подреберье). Пальпацию живота необходимо проводить между приступами беспокойства ребенка. Если тщательная пальпация живота затруднена из-за выраженного беспокойства ребенка необходимо осмотреть ребенка в состояние неглубокого наркоза, для чего ребенок должен быть госпитализирован в стационар. При поздней диагностике заболевания, когда имеются признаки некроза кишки и перитонита живот становиться вздутым, напряженным и болезненным во всех отделах. В такой ситуации пальпаторное определение инвагината без наркоза сомнительно.

    Основным методом в дополнительной диагностике инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и специфичностью в отношение инвагинации кишечника. УЗ-признаками инвагинации кишечника является обнаружение симптома «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипер- и гипоэхогенные слои.

    Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрение на инвагинацию кишечника дает контрастная ирригография. В качестве контраста в случае подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения.

    Дифференциальный диагноз

    Диффиринцировать инвагинацию кишечника необходимо проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.

    Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется томная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляет спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.

    Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвота и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.

    У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.

    Эвагинацию приходится дифференцировать с выпадением прямой кишки. В отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевым приступом и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки определяется, что слизистая кишки переходит в кожу вокруг заднепроходного отверстия. При эвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.

    Лечение

    Во-первых, показанием к экстренному хирургическому лечению является перитонит, как результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки. Во-вторых – показанием к экстренному хирургическому лечению является безуспешность консервативной дезинвагинации.

    В качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза кишки и перитонитом. Наличие рецидива кишечной инвагинации не является облигатным показанием к хирургическому вмешательству.

    Манипуляция во всех случаях выполняется под ингаляционным наркозом в операционной с условием хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Предварительно необходимо провести пальпацию живота для обнаружение инвагината. Хирург, выполняющий дезинвагинацию должен располагаться справа от операционного стола, помощник слева. В прямую кишку необходимо ввести ректоскоп с подсоединенным баллоном Ричардсона. Помощник должен сжать ягодицы ребенка, обеспечив, тем самым, определенный герметизм. Хирург должен нагнетать воздух в прямую кишку баллоном Ричардсона, визуально отслеживая продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При дальнейшем нагнетании воздуха должно произойти расправление инвагината, что сопровождается характерным толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновения воздуха в тонкую кишку. После чего хирург должен повторно пальпировать брюшную полость и убедиться в исчезновении пальпируемого инвагината. После этого процедура пневматической дезинвагинации считается завершенной. При необходимости пневматическую дезинвагинацию следует повторить до 2-3 раз. Если инвагинация кишечника сохраняется, ставят показание к оперативному вмешательству.

    Операцию следует выполнять под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов после общепринятой схемы премедикации.

    Операцию по поводу инвагинации кишечника проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Выбор метода оперативного вмешательства (лапароскопически или открыто) зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники и состояния ребенка.

    Хирург должен располагаться слева от операционного стола. Диаметр используемых троакаров зависит от возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать минилапароскопическому инструментарию. Введение первого троакара следует проводить «открыто» трансумбиликально. После формирования пневмоперитонеума и установки двух рабочих троакаров необходимо выполнить первичную ревизию органов брюшной полости. Задачи первичной ревизии: обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината необходимо выполнить дезинвагинацию. Для этого необходимо одним из зажимов захватить наружный цилиндр инвагината, вторым зажимом – внедренную кишку за противобрыжеечный край и осторожно осуществить тракцию внедренной кишки по продолной оси в противоположных направлениях. После дезинвагинации необходимо выполнть повторную ревизию брюшной полости. Задачи повторной ревизии: оценить степень циркуляторные нарушения в кишечных петлях, находившихся в инвагинате, оценить полноту дезинвагинации, осмотр подвздошной кишки для поиска тонкокишечной инвагинации, выявление анатомических предпосылок для инвагинации кишечника, эвакуация выпота из брюшной полости. Если интраоперационная ситуация не позволяет закончить вмешательство лапароскопически необходимо перейти к открытой операции.

    Резекцию кишки необходимо выполнять в соответствие с общими правилами детской хирургии. При формировании межкишечного анастомоза предпочтение следует отдавать однорядному непрерывному серозно-мышечно-подслизистому кишечному шву. Необходимо использовать биодеградирующий шовный материал на ароматичной игле.

    После оперативного лечения инвагинации кишечника больного помещают в палату интенсивной терапии. Терапия в послеоперационном периоде должная преследовать следующие задачи: рациональное антибактериальное лечение, коррекция водно-электролитных нарушений и стимуляция кишечной моторики.

    Инвагинация кишечника у детей: как определить и лечить болезнь, описание и профилактика заболевания, возможные осложнения

    Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасов В. Д., детского хирурга со стажем в 4 года.

    Определение болезни. Причины заболевания

    Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.

    Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).

    Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:

    • возрастные особенности соединительной ткани у младенцев (крайне подвижный купол слепой кишки и недостаточность илеоцекального клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой);
    • незрелость нервной системы, которая просто даёт сбой — нарушается баланс между сокращениями продольных и круговых мышц кишки, а также возникает спазм вышележащего и парез (полное расслабление) нижележащего отдела кишки.

    Дополнительными факторами риска могут стать:

    • вирусные и кишечные инфекции;
    • усиленная моторика (например, в ответ на приём слабительных);
    • кишечная форма аллергии;
    • муковисцидоз;
    • туберкулёз брюшины и кишечника.

    Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).

    Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]

    У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:

    • эмбриональные спайки Лейна (мембрана Джексона);
    • энтероптоз — расположение петлей кишечника ниже нормы;
    • дивертикул Меккеля — врождённая аномалия подвздошной кишки;
    • полипы толстой кишки;
    • кишечные удвоения;
    • болезнь Геноха (геморрагический васкулит);
    • гиперплазия (увеличение) лимфоидной ткани;
    • новообразования, в том числе злокачественные.

    Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.

    Симптомы инвагинации кишечника

    Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:

    • боль в животе;
    • плач, беспокойство;
    • отказ от еды;
    • рвоту;
    • выделение из заднего прохода розоватой слизи — симптом “малинового желе”.

    Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.

    Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.

    Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:

    • интервалы между “схватками” будут всё короче;
    • боль постепенно станет постоянной;
    • ребёнок будет бледным, истощённым, плаксивым, адинамичным, станет отказываться от пищи и игр;
    • возникнет рвота, которая принесёт кратковременное облегчение или вовсе не облегчит состояние.

    ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:

    • в 70% случаев в первые 12 часов от начала заболевания (причём в 40% случаев — спустя 4 часа);
    • в 30% случаев спустя 12 часов после начала заболевания.

    В некоторых случаях симптом “малинового желе” не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.

    Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:

    • нет выраженного беспокойства;
    • приступы боли в животе становятся менее интенсивными и протекают с длительными “светлыми” промежуткам;
    • рвота возникает только у 20-25% маленьких пациентов.

    Патогенез инвагинации кишечника

    Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.

    Механизм внедрения одной кишки в другую

    В стенке кишки есть Мейсснерово и Ауэрбахово нервные сплетения [5] [6] , которые отвечают за то, чтобы мышцы кишки сокращались и расслаблялись. При введении в пищу незнакомого продукта — прикорма (например, фруктового сока или нового пюре) — происходит раздражение стенок кишки и вышеописанных нервных сплетений. В результате этого возникает спазм вышележащего отдела и парез (расслабление, невозможность сократиться) нижележащего отдела, которые в совокупности дают старт формированию инвагината: под воздействием спастических сокращений стенка кишки постепенно начинает втягиваться в её просвет.

    Читайте также:  Отит у детей: симптомы, лечение и 7 возможных осложнений

    Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.

    Классификация и стадии развития инвагинации кишечника

    Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:

    • илеоцекальная — внедрение тонкой кишки в ободочную (встречается в 94% случаев);
    • тонко-тонкокишечная — внедрение тонкой кишки в тонкую (встречается в 5% случаев);
    • толсто-толстокишечная — внедрение толстой кишки в толстую (встречается в 1% случаев).

    Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:

    • слепо-ободочная инвагинация — внедрение слепой кишки в восходящую ободочную (“головка” инвагината — слепая кишка);
    • подвздошно-ободочная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку (“головка” инвагината — подвздошная кишка).

    По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:

    • нисходящая инвагинация — вышележащий участок входит в нижележащий (встречается редко);
    • восходящая инвагинация — нижележащая часть кишки входит в вышележащую.

    Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:

    • острое течение (в 98,8% случаев) — внедрение кишок, возникающее впервые, с характерным острым началом, сопровождающееся явными проявлениями кишечной непроходимости;
    • рецидивирующее течение (в 0,7% случаев) — повторное внедрение кишок с острым началом;
    • хроническое течение (в 0,5% случаев) — длительное внедрение кишок, при котором признаки клинической непроходимости выражены слабо.

    Осложнения инвагинации кишечника

    При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:

    • 6-12 часов при подвздошно-ободочной инвагинации;
    • 12-24 часа при тонкокишечной инвагинации;
    • 36-48 часов при толстокишечной инвагинации.

    Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.

    Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:

    • выраженный болевой синдром;
    • сначала беспокойство, а потом полное безразличие ребёнка;
    • вздутие живота;
    • отсутствие отхождения газов и стула;
    • выраженное ухудшение общего состояния.

    Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.

    Диагностика инвагинации кишечника

    Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.

    Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.

    В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:

    • симптом мишени (за счёт внедрения одной кишки в другую инвагинат на срезе выглядит как мишень);
    • симптом “почки с завоздушенным центром”.

    При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — “исчезновение” купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.

    Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:

    • расслабленные сфинктеры ануса — симптом Гиршпрунга;
    • пальпируемая головка инвагината (при его расположении в сигмовидной кишке);
    • эвагинация — выпадение головки инварианта через атоничные сфинкстеры ануса (возникает в тяжёлых случаях при толстокишечной инвагинации).

    Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.

    Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.

    Лечение инвагинации кишечника

    Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

    Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

    В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

    • восстановить водно-электролитный баланс;
    • снизить гипертермию;
    • улучшить микроциркуляцию;
    • как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

    Консервативная терапия

    Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

    Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]

    Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

    Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

    Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]

    Оперативное лечение

    Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

    • наличие перитонита и верифицированного диагноза “Инвагинация кишечника”;
    • более 24-48 часов с момента начала заболевания;
    • отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

    При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

    Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

    Прогноз. Профилактика

    В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.

    Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.

    В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.

    Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]

    Симптомы и лечение инвагинации кишечника у детей

    Суть патологии

    Инвагинация кишечника — это разновидность кишечной непроходимости. Суть патологии заключается в том, что вышележащий отдел кишки внедряется в нижележащий. Из-за этого нарушается перистальтика обоих участков, что ведет к некрозу стенки органа. 90% случаев патологии возникает в возрасте 4-9 месяцев, мальчики болеют вдвое чаще девочек.

    Выделяют три типа инвагинации кишечника:

    • тонко-тонкокишечная — внедрение происходит между двумя отделами тонкого кишечника;
    • илеоцекальная — конечный отдел тонкой кишки внедряется в ободочную;
    • толсто-толстокишечная — задействованы два участка толстой кишки.

    Преобладает илеоцекальный вариант инвагинации, который встречается в 94% случаев.

    Причины возникновения

    У грудничка преобладающей причиной развития инвагинации считается нарушение перистальтики кишки. Вследствие усиленного сокращения круговых мышц кишечника происходит втяжение одного его отдела в другой. Нарушение перистальтики бывает вызвано неправильным введением прикормов, нарушением режима питания, воспалением кишки.

    Вышележащий участок кишки под действием волн перистальтики внедряется в нижележащий. Крайне редко инвагинация происходит наоборот — снизу вверх. Вслед за самой кишкой тянется брыжейка. Это приводит к нарушению кровообращения и отеку стенки органа. В результате кишечник уже не может самостоятельно расправиться. В течение 6-48 часов развивается некроз его стенки и перитонит.

    Характерные симптомы

    Проявления инвагинации у детей зависят от вида патологии, возраста ребенка и срока давности заболевания. В целом картина болезни типична, не имеет каких-либо особенностей. При илеоцекальной форме заболевания выделяют несколько этапов развития симптомов:

    1. Внезапное беспокойство ребенка, вызванное болями при ущемлении брыжейки. Малыш кричит, вертится в кровати, отказывается от груди. Лицо бледнеет и покрывается потом. Через 5-7 минут приступ так же внезапно прекращается. Повторные болевые пароксизмы возникают с интервалом 15-20 минут, интенсивность их уменьшается.
    2. Рвота. Наблюдается у 73% детей. Сначала она возникает как реакция на боль, затем вследствие интоксикации.
    3. Жидкий стул с кровью. Появляется у 60% детей. Так как кровь идет из верхних отделов кишки, в кале она имеет темный, почти черный цвет.
    4. Под правым ребром прощупывается инвагинат — плотный валик, подвижный, болезненный.Его определение бывает затруднено при сильном беспокойстве ребенка.

    Продолжительность заболевания от самого начала до угнетения сознания составляет 6-12 часов. У 20% детей отсутствует беспокойство. Ребенок вялый, малоподвижный, что затрудняет диагностику.

    Если инвагинации подвергается только тонкий кишечник, симптоматика отличается. Начинается заболевание также с возбуждения, но продолжительность болевых приступов меньше. Между ними самочувствие ребенка не улучшается. Наблюдается многократная рвота, но стул сохраняется обычным на протяжении 12-24 часов. При поражении толстой кишки симптоматика более скудная. Состояние ребенка долго остается нормальным, беспокойство отсутствует. Рвоты и расстройства стула нет.

    Методы обследования

    Предположить диагноз можно уже по характерной симптоматике. Пальпацию живота проводят вне болевых приступов, когда ребенок относительно спокоен. Основной диагностический критерий — прощупывание инвагината в правом подреберье или подвздошной области.

    Из дополнительных методов диагностики наибольшую значимость имеет ультразвуковое исследование. С его помощью подтверждается 100% случаев инвагинации. При невозможности сделать УЗИ используют рентгенографию.

    Тактика лечения

    Чтобы вылечить инвагинацию, нужно расправить кишечник. Делается это консервативным или хирургическим путем. Консервативное лечение применяется, если от начала заболевания прошло не более 6-12 часов, в зависимости от формы инвагинации. Расправление кишечника проводят путем пневматизации.

    Процедура выполняется в условиях операционной, под наркозом. В прямую кишку вводят эндоскоп, к которому подсоединен баллон с воздухом. Постепенно в кишечник нагнетают воздух, он достигает инвагината и расправляет его. Врач видит при этом толчкообразное движение брюшной стенки. Убедиться в расправлении кишечника следует путем пальпации или контрольного ультразвукового исследования.

    Операция может быть проведена двумя способами — лапароскопическим или открытым. По возможности стараются провести предоперационную подготовку. Она заключается во внутривенном вливании кристаллоидных растворов (глюкоза, натрия хлорид). В крайнем случае инфузионную терапию проводят прямо в операционной. Применяется масочный наркоз с введением средств для расслабления мускулатуры.

    Показания к хирургическому лечению — неэффективность пневматизации или признаки развития перитонита. Оперативное вмешательство рекомендуется проводить сразу, если ребенок поступил в больницу позже 24 часов от начала заболевания.

    Лапароскопическое вмешательство менее травматично. Прибегают к нему, если срок заболевания небольшой, еще не произошел некроз кишечника. На передней брюшной стенке делают три прокола. В брюшную полость нагнетают воздух. Хирург захватывает инвагинат с обеих сторон и осторожно растягивает его. Кишка расправляется, врач осматривает поврежденный участок. Если сохранены признаки жизнеспособности кишки, оперативное вмешательство завершают.

    Потребность в открытой операции возникает, если расправить кишку лапароскопически не удается. Через разрез брюшной стенки врач извлекает поврежденный участок кишки. Расправление ее производится путем осторожного выдавливания внедрившегося участка. Затем кишечник согревают салфетками, смоченными теплым физраствором. В течение пяти минут должна восстановиться перистальтика кишечника. Если этого не происходит, кишка некротизирована, требуется ее удаление.

    Клинические рекомендации по ведению послеоперационного периода зависят от типа вмешательства. После пневматизации специальных мероприятий не требуется. Ребенка разрешается напоить, через два часа можно давать соответствующую возрасту пищу. После открытого вмешательства ребенок находится в палате интенсивной терапии. Назначают антибиотики, средства для стимуляции кишечной перистальтики. Показана инфузионная терапия. Кормить ребенка разрешается на вторые-третьи сутки, когда восстановится перистальтика.

    Осложнения

    Опасное осложнение инвагинации кишечника у детей — перитонит, возникающий из-за некроза кишечной стенки. Она разрывается, и кишечное содержимое выходит в брюшную полость. В течение нескольких часов развивается воспаление брюшины, которое без медицинского вмешательства заканчивается летально.

    Прогноз

    В большинстве случаев инвагинация кишечника заканчивается благоприятно. Выраженная симптоматика позволяет своевременно обратиться к врачу. Более чем у половины детей удается обойтись без хирургического вмешательства. Неблагоприятные исходы почти всегда связаны с поздним обращением за медицинской помощью.

    Профилактика

    Чтобы предотвратить нарушение перистальтики кишечника у ребенка, нужно тщательно соблюдать правила введения прикорма. Новая пища вводится постепенно, маленькими порциями. Нельзя давать одновременно разные виды прикормов. Детям постарше нужно соблюдать режим питания, регулярную физическую активность.

    Инвагинация кишечника — серьезная хирургическая патология, которая требует неотложного медицинского вмешательства. У детей инвагинация обычно встречается в возрасте 4-9 месяцев, что связано с введением прикорма.


    Ссылка на основную публикацию