Целиакия у детей: 4 вида признаков, 21 симптом, лечение, рекомендации врача

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) – «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) – «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) – «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Целиакия (непереносимость глютена) у детей: симптомы, диагностика и анализы, лечение и диета, инвалидность

Целиакия у детей — это наследственная патология, при которой поражается слизистая оболочка кишечника и нарушается ее функция, по причине непереносимости глютена (клейковины). Он содержится в большом количестве в злаках. При появлении симптомов заболевания ребенку назначают специальную диету, при соблюдении, которой его состояние нормализуется в течение года, в противном случае патология может стать причиной инвалидности и фатального исхода.

Причины целиакии у детей

Основной причиной появления синдрома непереносимости глютена считаются генетические нарушения, которые приводят к повреждению слизистой кишечника при употреблении продуктов, содержащих клейковину.

Факторами-провокаторами глютеновой энтеропатии считаются следующие заболевания:

• аутоиммунные патологии щитовидки и поджелудочной железы;
• колит;
• хроническое воспаление печени;
• кишечные инфекции;
• сахарный диабет.

Дать толчок к началу заболевания может стресс или операция, к примеру, удаление аппендицита. Но точных причин целиакии неизвестно.

Симптомы целиакии у детей

Часто начало целиакии совпадает с введением в рацион младенца прикормов, которые содержат мучные изделия. Поэтому первые признаки глютеновой болезни родители могут увидеть по достижению ребенком возраста 6—12 месяцев. Симптомы целиакии у ребенка до 2 лет могут быть следующими:

• учащенный, пенистый, жирный стул с сильным запахом;
• кал светлый или с сероватым оттенком;
• потеря веса;
• отставание в росте от сверстников;
• постоянная плаксивость;
• вялость или чрезмерная возбужденность;
• бледность кожных покровов;
• отсутствие аппетита;
• увеличение объема живота;
• тошнота, которая заканчивается рвотой;
• лактазная недостаточность, которая проявляется урчанием в животе, его вздутием после употребления молока.

В кале обычно не выявляются патогенные кишечные бактерии, стул не удается нормализовать антибиотикотерапией и приемом ферментных медикаментов.

У детей с целиакией наблюдается задержка психомоторного развития, они позже своих сверстников начинают держать голову, ползать, ходить. Они меньше проявляют интерес к новым игрушкам и людям.

Признаки целиакии у детей старше 2 лет и подростков могут быть следующими:

• жидкий стул чередующийся с запорами;
• бледность;
• быстрая утомляемость;
• перепады настроения;
• замкнутость;
• низкорослость (девушки не вырастают больше 155 см, юноши — 165 см);
• задержка полового развития;
• недоразвитость молочных желез;
• отеки ног;
• характерная сыпь на коже аллергического генеза;
• яркие слизистые оболочки;
• частые инфекции.

Месячные у девочек начинаются в 15 лет и позже.

У половины детей с целиакией развивается остеопороз — снижение плотности кости. Это приводит к спонтанным переломам. После исключения злаковых плотность костной ткани восстановится.

Из-за целиакии нарушается всасывание углеводов, липидов, железа, кальция, витаминов, развивается гиповитаминоз, что проявляется следующими симптомами:

• сухость кожных покровов;
• дистрофия зубов;
• потеря волос;
• проблемы с ногтевыми пластинами;
• стоматит;
• снижение уровня гемоглобина.

Диагностика и анализы

В постановке диагноза доктору помогают осмотр ребенка, сбор анамнеза, инструментальные методы исследования. Врач оценивает рост и вес пациента, пальпирует живот. В постановке диагноза помогают следующие лабораторные анализы и инструментальные методы:

• клинический анализ крови;
• бактериологическое исследование кала, изучение его под микроскопом, определение в каловых массах количества мыла и жирных кислот;
• биохимия крови, которая покажет пониженное содержание белков, кальция, фосфора, холестерина, липидов, негеминового железа;
• генетические тесты;
• биопсия кишечника, во время процедуры врач проводит забор маленького участка слизистой с целью ее дальнейшего исследования;
• ФГДС позволяет врачу осмотреть и оценить состояние органов пищеварительного тракта;
• УЗИ брюшной полости помогает увидеть повреждение кишечника и определить причину проблем с пищеварением;
• рентген, который позволяет обнаружить остеопороз и дискинезию кишечника, увидеть горизонтальные уровни в петлях кишечника.
• денситометрия помогает измерить плотность костной ткани.

При подозрении целиакии ребенка направляют на консультацию к аллергологу-иммунологу. Врач может назначить на некоторое время безглютеновую диету, и затем анализы повторить. Если результаты повторного обследования будут лучше, то доктор выставляет диагноз «целиакия».

Лечение

Лечение целиакии у детей направлено на восстановление функции кишечника, нормализацию веса и устранение недостатка необходимых веществ: витаминов, кальция, железа.

Основным в терапии патологии является соблюдение аглютеновой диеты, то есть устранение фактора-провокатора заболевания. У большинства детей диетотерапия приводит к ослаблению признаков целиакии и нормализации функции кишечника. Обычно, чтобы орган окончательно восстановился должно пройти минимум 3 месяца после отказа от продуктов с глютеном. В течение всего этого времени нужно корректировать содержание важных для организма веществ, для чего доктор может прописать следующие медикаменты в уколах:

• железосодержащие средства;
• витамины;
• кальцийсодержащие средства;
• солевые растворы для внутривенного введения.

Если требуется ребенку при целиакии назначают парентеральное питание.

Когда диета не приносит результата прописывают глюкокортикоиды (преднизолон) для купирование воспаления. Лечение ими может длиться 1,5—2 месяца.

Для улучшения пищеварения при целиакии детям назначают ферментные препараты: Креон, Микразим. Для нормализации микрофлоры кишечника ребенку дают пробиотики и пребиотики: Хилак форте, Аципол, Бифидумбактерин.

Безглютеновая диета при целиакии

Из рациона ребенка с целиакией нужно исключить продукты, содержащие глютен, такие как:

Небольшое количество глютена может содержаться в следующих продуктах:

• консервы из рыбы и мяса;
• колбасные изделия;
• какао-порошок;
• соевые продукты;
• мороженое;
• шоколад;
• соусы, кетчуп, майонез;
• продукты, содержащие солод.

Больному ребенку стоит отказаться от бульонных кубиков, супов быстрого приготовления, растворимого кофе и кваса.

Обычно детям с целиакией нельзя цельное молоко, так у многих из них непереносимость лактозы.

Разрешены следующие продукты:

• мед;
• кукурузная, рисовая, гречневая, пшенная крупа;
• сваренные вкрутую яйца, паровой омлет;
• вареное, тушеное или запеченное мясо;
• сливочное и растительное масло;
• ягоды, фрукты и овощи;
• бобовые культуры;
• рыба.

В магазинах бывают продукты без глютена, на них имеется маркировка — перечеркнутый колос.

Комаровский про глютен и безглютеновую диету

Осложнения

Заболевание имеет волнообразное течение, оно может стать причиной инвалидности, умственного и психического отставания, гибели ребенка.

У детей с целиакией могут появляться язвы в тонком кишечнике, у них большая вероятность развития рака пищеварительного тракта. Заболевание в будущем может стать причиной бесплодия.

Чтобы приостановить прогрессирование патологии и начала осложнений надо соблюдать безглютеновую диету в течение всей жизни. Поэтому при появлении у ребенка признаков целиакии нужно безотлагательно показать его врачу, чтобы доктор точно выставил диагноз и подобрал лечение.

Рекомендации при целиакии

У ребенка, больного целиакией должны быть отдельный стол и посуда. При приготовлении еды для него нужно соблюдать следующие рекомендации:

1. Если в доме, где есть больной целиакией ребенок остальные члены семьи не соблюдают аглютеновую диету, то нужно разделить кухонное оборудование.
2. Еду для ребенка нельзя перемешивать той же ложкой, что и блюда для обычного стола.
3. Нельзя готовить в одной кастрюле еду с глютеном и без. Желательно, чтобы для приготовления безглютеновой пищи была отдельная посуда. Когда такой возможности нет рекомендуется все кастрюли тщательно мыть.
4. Безглютеновую еду для ребенка желательно готовить до приготовления блюд для остальных домочадцев. Если пища готовится одновременно, то надо тщательно мыть руки после контакта с продуктами, содержащими глютен.
5. Запрещено использовать общие доски и ножи для нарезки обычного и безглютенового хлеба.
6. Если во время готовки в еду ребенка попал глютен, то ее придется готовить заново.

Инвалидность при целиакии

Дадут ли инвалидность ребенку с целиакией зависит от тяжести заболевания. Она положена пациентам, у которых из-за болезни выраженное нарушение обмена веществ, что привело к значительной задержке физического (дефициту массы тела) и психомоторного развития, которую не удается устранить за полгода терапии. Также учитывается наличие осложнений, вовлечение в патологический процесс не только пищеварительного тракта, но и других органов.

Когда же целиакия диагностирована на ранней стадии, и ребенок соблюдает безглютеновую диету, то прогноз благоприятный и инвалидность не дают.

Профилактика

Специфической профилактики глютеновой болезни не существует. Если у ребенка имеется наследственная предрасположенность к целиакии, то его раз в полгода рекомендуется показывать доктору, чтобы своевременно выявить патологию.

Целиакия у детей: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Целиакия является заболеванием, которое вызывает различные симптомы, такие как диарея, снижение массы тела, вздутие живота, боли в желудке и отсутствие аппетита. Эти симптомы возникают, потому что иммунная система неправильно реагирует на белок, содержащийся в некоторых пищевых продуктах, таких как пшеница, рожь, ячмень и продуктах на их основе. Этот белок называют глютеном (клейковиной). Здесь мы рассмотрим, что представляет собой целиакия у детей, симптомы, диагностика и лечение этого заболевания.

Обзор

Целиакия также известна под названиями глютен-чувствительная энтеропатия, спру и нетропическая спру – эти все термины идентифицируют повреждения слизистой оболочки тонкой кишки.

Тонкий кишечник отвечает за переваривание пищи и всасывание питательных веществ. Если иммунная система повреждает слизистую оболочку тонкого кишечника, это может привести к проблемам с усвоением важных питательных веществ из пищи (эта проблема называется мальабсорбцией).

И хотя современная медицина не имеет методов, способных полностью исцелить человека от целиакии, строгий отказ от продуктов, содержащих глютен, как правило, останавливает дальнейшее повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника и устраняет сопутствующие симптомы, такие как диарея.

Причины возникновения целиакии у детей

Целиакия у ребенка может возникнуть в результате наследственности и сопутствующих факторов, способных запустить это заболевание. Ребенок, у которого развивается целиакия, вероятно, наследует риск его возникновения от одного или обоих родителей. Заболевание начинает развиваться обычно не сразу, а только в результате употребления глютенсодержащих продуктов.

Целиакия отличается от аллергии на пшеницу. Аллергии возникают, когда различные части иммунной системы активируются пшеницей, вызывая аллергические симптомы, такие как крапивница и бронхит.

Симптомы целиакии у ребенка

Как проявляется целиакия у детей? Симптомы целиакии у детей могут варьироваться по степени тяжести от незначительных до тяжелых.

Симптомы целиакии у грудных детей до года

Дети в возрасте от рождения до одного года могут испытывать следующие симптомы:

• изменение консистенции и внешнего вида каловых масс (кашеобразный пенистый стул)
• вздутие живота (колики)
• частое срыгивание (особенно у новорожденных)
• малый вес
• замедленный рост
• рахит (искривление костей)
• позднее прорезывание зубов
• ранний кариес

Симптомы целиакии у детей дошкольного возраста

Дети дошкольного возраста могут испытывать следующие симптомы:

• диарея (понос)
• запор
• рвота
• вздутие живота
• боль в животе
• плохой аппетит
• отставание в росте и весе или трудности прибавления в весе
• раздражительность и капризность

Эти симптомы могут начаться в любом возрасте после того, как ребенок начинает употреблять в пищу содержащие глютен продукты, начиная с младенчества и заканчивая зрелым возрастом. В некоторых случаях ребенок может не испытывать ни одного из наиболее распространенных симптомов, но у него могут наблюдаться проблемы с замедленным ростом, железодефицитная анемия, сыпь на коже или проблемы с зубами.

Симптомы целиакии у детей старшего возраста

У детей старшего возраста симптомы целиакии могут быть следующими:

• запор или понос
• маслянистые каловые массы (которые плавают на поверхности)
• вздутие живота и газы
• рост и вес у ребенка с целиакией заметно отстает в сравнении со сверстниками
• испытывают трудности в наборе веса
• анемия
• истончение костей

Кожные симптомы у детей с целиакией

У людей с целиакией может возникать такое заболевание кожи, как герпетиформный дерматит. Это заболевание чаще всего встречается у взрослых людей с целиакией. Дети больные целиакией достаточно редко страдают этим заболеванием, особенно до наступления половой зрелости. У ребенка с герпетиформным дерматитом могут не наблюдаться симптомы в желудочно-кишечном тракте.

К симптомам герпетиформного дерматита относятся:

• сильный зуд
• выпуклые, наполненные жидкостью волдыри на коже, как правило, возникающие на локтях, коленях, ягодицах, нижней части спины, лице, шее, туловище, а иногда и в полости рта
• жжение

Почесывания зудящих областей кожи вызывает разрыв волдырей и последующее их высыхание, что приводит к появлению областей затемненной кожи и рубцов. Для диагностирования герпетиформного дерматита может потребоваться биопсия кожи. Состояние ребенка улучшается после устранения глютена из рациона. Значительное улучшение состояния наступает обычно в течение от нескольких недель до нескольких месяцев, но только при условии, что ребенок жестко придерживается безглютеновой диеты.

Симптомы целиакии у детей затрагивают ЖКТ, кожу, ротовую полость, суставы и мышцы

Проблемы с зубами

У детей с целиакией обычно происходят изменения в постоянных зубах, такие как:

• изменения цвета эмали зубов (кремовый, желтый, коричневый или обесцвечивание)
• канавки или ямки в зубах

Истончение костей

Дети с целиакией подвержены риску ослабления костной ткани, которое отчасти вызывается плохим усвоением витамина D и кальция. Лечение целиакии у детей с помощью безглютеновой диеты может решить эту проблему в большинстве случаев. Иногда также рекомендуется прием витаминов и добавок кальция.

Другие симптомы

Целиакия может вызвать неопределенные симптомы или незначительные симптомы, такие как:

• усталость
• слабо выраженная железодефицитная анемия
• незначительное отставание в росте

После того, как у ребенка подтверждена целиакия с помощью биопсии кожи тонкого кишечника, единственным методом лечения является безглютеновая диета при целиакии.

Каким детям необходима диагностика целиакии

Не все дети нуждаются в проведении диагностики целиакии. Если вы обеспокоены тем, что у вашего ребенка есть симптомы, которые могут быть вызваны этим заболеванием, спросите вашего педиатра, нужно ли проверять ребенка. Перед началом диагностики очень важно кормить вашего ребенка обычной для него пищей, так как если вы переведете его на безглютеновую диету, это может изменить результаты диагностики, что затруднит постановку диагноза.

Если у ребенка есть симптомы

Дети, испытывающие следующие симптомы, должны быть проверены на целиакию:

• Низкий рост или недостаточный вес для своего возраста, особенно если рост ребенка замедлился значительно с течением времени или если ребенок значительно меньше, чем его сверстники.
• Диарея продолжительностью более нескольких недель.
• Хронический запор, периодические боли в животе или рвота.
• Некоторые типы проблем с зубами.
• Задержка полового развития.
• Железодефицитная анемия, не реагирующая на лечение.

Группы высокого риска

Диагностика рекомендуется для некоторых детей (старше трех лет), которые подвергаются повышенному риску развития целиакии, даже если ребенок не имеет симптомов.

Дети с диабетом 1-го типа входят в группу риска

В группу риска входят дети:

• чьи родственники первой степени родства (родители, братья, сестры) страдают целиакией
• с синдромом Дауна
• с диабетом 1-го типа
• с селективным дефицитом иммуноглобулина A (IgA)
• с синдром Шерешевского (Тернера)
• с синдром Вильямса
• с аутоиммунным тиреоидитом

Диагностика целиакии у детей

Для диагностики целиакии может понадобиться провести несколько диагностических процедур. До начала тестирования ребенок должен продолжать употреблять в пищу продукты, содержащие глютен. Перевод ребенка на безглютеновую диету до диагностики может исказить результаты тестирования, что приведет к неточному диагнозу.

Анализ крови

Первым шагом в диагностике целиакии у ребенка является анализ крови. Педиатр, семейный врач или медсестра может сделать этот тест. Анализ крови указывает, повышен ли у ребенка уровень антител (белков) к тканям трансглутаминазы, которая является частью тонкой кишки. Уровень этих антител обычно высок у людей с целиакией (до тех пор, пока в их рационе присутствует глютен), но почти никогда не увеличивается у людей, не страдающих целиакией. Если тест на наличие антител к тканям трансглутаминазы положителен, для подтверждения диагноза целиакия рекомендуется проведение биопсии тонкой кишки.

Биопсия тонкого кишечника

Если анализ крови показывает высокий уровень антител к тканям трансглутаминазы, диагноз должен быть подтвержден путем исследования образца слизистой оболочки тонкой кишки с помощью микроскопа.

Забор образца называется биопсией, которая проводится, как правило, во время эндоскопии верхнего отдела ЖКТ. Во время этой процедуры, ребенку вводят через рот в тонкий кишечник небольшой гибкий зонд под названием эндоскоп, который имеет на конце камеру. Пока ребенок седатирован, эндоскопию проводит педиатр гастроэнтеролог. Камера позволяет врачу осматривать верхнюю часть пищеварительной системы и взять небольшие образцы ткани с поверхности тонкой кишки на биопсию. Биопсия является безболезненной процедурой – поэтому ребенок во время ее проведения не почувствует боли.

Как правило, внутри тонкой кишки на ее слизистой поверхности есть пальцеобразные структуры, называемые ворсинками, которые позволяют тонкой кишке усваивать питательные вещества. У людей с целиакией, которые употребляют глютен, ворсинки повреждаются и становятся плоскими, что препятствует усвоению необходимых веществ. После того, как ребенок перестает есть глютен, ворсинки восстанавливаются и снова обретают способность усваивать питательные вещества, как обычно.

Лечение целиакии у детей

Единственным методом лечения целиакии у детей является полное устранение из меню ребенка всех продуктов питания и напитков, содержащих глютен. Если ребенок недополучает питательные вещества из-за болезни, ему может быть показан прием биологически-активных добавок, калорийных напитков или витаминов.

Безглютеновая диета при целиакии у детей рекомендуется если у ребенка:

• аномально повышены антитела в крови
• биопсия тонкого кишечника подтверждает целиакию и ребенок испытывает симптомы заболевания
• биопсия тонкого кишечника подтверждает целиакию и ребенок находится в группе высокого риска (даже если нет никаких симптомов)
• биопсия кожи подтверждает герпетиформный дерматит

Если в результате тестирования на антитела и биопсии, диагност не до конца уверен в диагнозе, или если ребенок не испытывает симптомов целиакии, может быть необходимо дополнительное тестирование.

Как нам перестать есть глютен

Строгая безглютеновая диета является единственным средством для лечения целиакии. Употребление в пищу даже небольшого количества глютена может привести к кишечным повреждениям, вызывая рецидив симптомов заболевания. Безглютеновая диета требует большой дисциплины и внимательности как от родителей, так и от ребенка.

Встреча с диетологом, имеющим опыт в лечении целиакии может помочь родителям и детям:

• Лучше понять, какие продукты безопасны для ребенка, а какие опасны.
• Что необходимо искать на этикетках продуктов питания и лекарствах, чтобы понять, содержат ли они глютен или нет.
• Как спланировать хорошо сбалансированную безглютеновую диету.
• Определить, необходимы ли витамины и минеральные добавки.
• Внести необходимые коррективы, чтобы обеспечить безопасную безглютеновую диету у себя дома и в школе.
• Найти безглютеновые заменители продуктов, которые любит ваш ребенок.

Некоторые люди, узнав, что у них целиакия, испытывают облегчение. Другие же, узнав, что им необходимо всю оставшуюся часть их жизни придерживаться безглютеновой диеты, испытывают чувство подавленности. В любом случае, важно помнить, что безглютеновая диета является ключом к восстановлению. К счастью, жизнь на безглютеновой диете стала легче, в связи с увеличением доступности безглютеновых продуктов.

У некоторых детей с целиакией возникает дефицит витаминов и других питательных веществ. Поговорите с вашим врачом, медсестрой или диетологом о необходимости приема поливитаминов и о том, как включить богатые питательными веществами безглютеновые продукты в его рацион.

Что можно есть, а чего нельзя

Наиболее распространенными злаками в развитых странах являются пшеница, рожь и ячмень. Эти злаки содержат глютен и добавляются во многие фабричные продукты питания.

• Избегайте продуктов, содержащих пшеницу, рожь и ячмень.
• Свежие фрукты, овощи, молоко, яйца, свежее необработанное мясо животных и мясо птицы, рис, кукуруза и картофель не содержат глютен, что делает их безопасными для детей с целиакией. Не содержащие глютен зерновые, такие как гречиха, киноа и просо являются хорошим источником питательных веществ, но могут быть загрязнены пшеницей. Эти злаки и муку из них следует использовать только в случае, если на их упаковках есть пометка «Без глютена».
• Читайте этикетки на фабричных продуктах и приправах, обращая особое внимание на добавки, такие как стабилизаторы или эмульгаторы, которые могут содержать глютен.
• Ребенок может иметь в начале проблемы при употреблении молочных продуктов; многие люди с целиакией могут иметь временную непереносимость лактозы. Если после употребления продуктов с лактозой симптомы вашего ребенка ухудшаются, вам стоит временно устранить их из его меню.
• Продукты без пшеницы не обязательно не содержат глютен. Прочитайте состав на упаковке или обратитесь к производителю, если у вас есть вопросы о конкретном продукте.
• В то время как овес, естественно, не содержит глютен, он может иногда быть загрязнен пшеницей во время обработки. Перед покупкой овсяной крупы или продуктов, в составе которых есть овес, необходимо убедиться, что в процессе производства он не был загрязнен пшеницей – продукты должны быть промаркированы надписью: «Без глютена». Детям с недавно диагностированной целиакией необходимо воздержаться от употребления овсяной каши и продуктов, содержащих овес до тех пор, пока их тонкий кишечник полностью не восстановится. После этого вы можете разнообразить их меню овсянкой. Овес, как правило, добавляют небольшими порциями, которые увеличиваются постепенно. Это делается для того, чтобы избежать возникновения каких-либо симптомов, вызванных увеличением клетчатки в рационе. Важен тщательный контроль симптомов, так как есть небольшой процент населения, который имеет непереносимость белка, содержащегося в овсе.

В этих продуктах может содержаться глютен, а их употребление способно вызвать симптомы целиакии у детей с этим заболеванием

Действительно ли необходима строгая безглютеновая диета

Пожизненная безглютеновая диета является единственным методом лечения целиакии.

Детям, которые не испытывают постоянных симптомов целиакии часто бывает трудно следовать строгой безглютеновой диете. На самом деле, некоторые врачи ставят под сомнение необходимость безглютеновой диеты у людей без симптомов. Тем не менее, большинство экспертов рекомендуют придерживаться строгой безглютеновой диеты всем детям с целиакией, не зависимо от того, имеет ли ребенок симптомы, или нет. Они рекомендуют беспрерывную безглютеновую диету по следующим причинам:

• У некоторых детей с целиакией развивается дефицит витаминов и питательных веществ, даже если они чувствуют себя хорошо. При отсутствии лечения, дефицит может вызвать проблемы (например, анемию из-за дефицита железа или потерю костной массы из-за дефицита витамина D). Люди с целиакией, которые не следуют строгой безглютеновой диете, с большей вероятностью будут иметь определенные проблемы со здоровьем, например, взрослые могут страдать остеопорозом (истончением костей), а их дети могут иметь низкую массу тела при рождении.
• Строгое следование безглютеновой диете, как правило, помогает улучшить энергию и чувство благополучия, даже если ребенок не испытывает очевидных симптомов.

Мониторинг во время лечения

После начала безглютеновой диеты, большинство детей начинают чувствовать себя лучше уже в течение нескольких недель. Примерно через шесть месяцев после начала безглютеновой диеты, врач или медсестра ребенка может повторить анализ крови, чтобы проверить уровни антител к тканям трансглутаминазы. Уровень антител должен быть ниже, или антитела должны исчезнуть совсем, поскольку ребенок продолжает избегать употребления глютенсодержащих продуктов.

В повторной биопсии тонкой кишки обычно нет необходимости, если состояние ребенка улучшилось, а уровень антител уменьшился после начала безглютеновой диеты. Повторная биопсия или другие тесты могут быть рекомендованы, если симптомы не улучшаются или если уровень антител остается повышенным.

Жизнь с целиакией

Безглютеновая диета требует изменений для всей семьи. Разговор с опытным врачом или диетологом может помочь родителям и детям внести необходимые коррективы в безглютеновый образ жизни.

Родителям, у детей которых недавно диагностировали целиакию, нужно будет поговорить с учителем или воспитателем ребенка о том, чтобы ему не давали продуктов, содержащих глютен. Распространенной проблемой в диете при целиакии у детей является питание вне дома: во время путешествий, походов, вечеринок, в школе, детском саду и детском лагере. Эти проблемы также придется учитывать и решать.

Прогноз

Целиакия является пожизненным заболеванием, так как до сих пор не разработан метод лечения, позволяющий полностью избавиться от этого недуга. Основным методом, позволяющим контролировать заболевание, является пожизненная безглютеновая диета, которая позволяет не только контролировать симптомы и заживить слизистую поверхность тонкого кишечника, но и избежать всех осложнений целиакии.

Поскольку дети с целиакией могут иметь повышенный риск развития некоторых инфекций, для уменьшения риска пневмококковых инфекций (например, пневмонии) рекомендуется вакцинация. Вакцина вводится только один раз.

Эта статья была полезна для вас? Поделитесь ей с другими!

373533 коллег ждут Вас на МирВрача.

Клинические рекомендации Целиакия у детей (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная непереносимость белков злаков с развитием атрофической энтеропатии и синдрома мальабсорбции.

По ESPGHAN-2012 целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание в ответ на употребление генетически предрасположенными индивидуумами глютена или проламинов, с широкой комбинацией клинических проявлений, специфических антител, антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

1.2 Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор – белковый компонент клейковины некоторых злаков.

Токсичны для больных растворимые в этаноле белки эндосперма зерна – «глютен»:

• пшеницы (глиадины)
• ржи (секалины)
• ячменя (хордеины)

Пептид гладина устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ.

Среди ближайших родственников больных частота целиакии 20%, 86% конкордантность монозиготных близнецов.

Целиакия – мультифакториальное заболевание с определенным значением средовых факторов, роль которых требует изучения.

1.3 Эпидемиология

Частота целиакии в Европе и Северной Америке 1% (1:100), соотношение диагностированных и не выявленных случаев 1 : 5-13.

Преобладают малосимптомные и скрытые формы.

Поздняя диагностика значительно увеличивает риск осложнений:

• бесплодия
• остеопороза
• неврологических нарушений
• ЗНО

В отсутствии эпидемиологических исследований в России частота заболевания:

• 1 : 85 (Рязань);
• 1,2 : 1000 (Томск);
• вероятная частота 1 : 100-250.

1.4 Кодирование по МКБ-10

1.5 Классификация

• типичная – с симптомами мальабсорбции: хроническая диарея, истощение, нарушение всасывания минеральных веществ и витаминов;
• атипичная – без проявлений или слабые гастроинтестинальные симптомы и превалирование внекишечных проявлений: остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При любой форме морфологически определяется атрофическая энтеропатия и в крови повышены специфические антитела.

Атипичная форма встречается чаще.

По клинической картине выделяют:

Диагноз скрытой целиакии устанавливается при скрининговом обследовании или при обследовании родственников.

Дискутируется вопрос выделения потенциальной целиакии при повышении специфических антител и генетических маркеров и нормальной структуре слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК).

Не характерна для детей рефрактерная целиакия – отсутствие клинического, серологического и морфологического ответа на безглютеновую диету.

• латентный – несколько дней или много лет от момента введения глютена до начала клинических проявлений;
• клиническая манифестация (активный);
• ремиссия: неполная спустя 3 – 6 месяцев строгой безглютеновой диеты, полная – через 1 – 1,5 года от начала диеты;
• декоменсация.

1.6. Примеры формулировки диагнозов

• Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
• Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
• Целиакия, симптомная, остеопения;
• Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия;
• Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

1.7 Клиническая картина

Наиболее яркие симптомы у малышей, в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления:

• боли в животе
• диарея, обильный зловонный стул
• стеаторея
• метеоризм, увеличение живота
• рвота
• стойкие запоры
• нарушение аппетита
• задержка физического развития
• потеря в весе
• мышечная гипотония
• апатия, негативизм

У подростков и взрослых часто доминируют внекишечные проявления:

• хроническая усталость
• слабость, утомляемость
• раздражительность
• рецидивирующие боли в животе
• вздутие живота
• тошнота
• запоры
• повышение печеночных трансаминаз
• герпетиформный дерматит
• алопеция
• витилиго
• атопический дерматит
• афтозный стоматит, хейлиты
• боли в костях
• остеопороз, остеомаляция, повторные переломы
• артриты, боли в суставах
• множественный кариес, дефект зубной эмали
• низкий рост
• рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия
• кровотечения
• головные боли
• нарушения сна
• депрессия
• полинейропатия
• атаксия
• задержка полового развития
• женское и мужское бесплодие
• привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения

Частая ассоциация целиакии:

• Сахарный диабет I типа
• Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
• Болезнь Аддисона
• Нарушения репродуктивной функции
• Мозжечковая атаксия
• Нейропатия
• Эпилепсия
• Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия
• Аутоиммунный миокардит
• Первичный билиарный цирроз
• Аутоиммунный гепатит
• Аутоиммунный холангит
• Синдром Шегрена
• Синдром Дауна
• Синдром Шерешевского-Тернера
• Синдром Вильямса
• Ревматоидный артрит
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Селективный дефицит IgA

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В типичном случае манифестирует через 1.5 – 2 месяца после начала употребления глютенсодержащих продуктов.

Иногда манифестация происходит после инфекционных заболеваний.

Клинические симптомы появляются постепенно, начиная с обильного пенистого, жирного, зловонного стула, нарушения аппетита, беспричинной рвоты, потери массы тела.

Появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушение сна.

Ребёнок жалуется на непостоянные «тупые» боли в животе, преимущественно в околопупочной области.

2.2 Физикальное обследование

• эмоциональный тонус,
• аппетит,
• наличие тошноты/рвоты,
• абдоминальная боль,
• характер стула,
• показатели нутритивного статуса,
• тургор,
• отеки,
• псевдо-атрофии проксимальных групп мышц,
• увеличение, вздутие живота,
• симптомы рахита,
• гиповитаминоз.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG):

• диагностически значимы антитела класса IgА;
• при низком уровне IgА определяют специфические антитела класса IgG;
• экспресс-диагностика POC tests;
• ИФА ELISA чувствительность 98%, специфичность ниже.

Определение антител к эндомизию (EMA) методом непрямой иммунофлуоресценции:

• высокая чувствительность и специфичность;
• требуется специальное оборудование;
• оценка результатов субъективна и зависит от квалификации специалистов.

Определение антиглиадиновых антител (AGA) не рекомендуется из-за недостаточной специфичности и низкой прогностической ценности.

Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (aDPG):

• по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA;
• у детей до 2 лет необходимо сочетать с определением антител к тканевой трансглутаминазе.

Скрининговые серологические исследования больных аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями.

Серологическая диагностика проводится до назначения лечебной диеты на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

Рекомендовано генетическое исследование аллелей HLA-DQ2/DQ8, отрицательный результат исключает целиакию, может проводится на фоне безглютеновой диеты.

2.4 Инструментальная диагностика

ЭГДС:

• уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой 12-перстной кишки;
• поперечная исчерченность складок;
• ячеистый рисунок или микронодулярная структура слизистой.

Макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, конфокальная эндоскопия повышает вероятность выявления заболевания.

Проведение морфологической диагностики при положительном результате серологического исследования:

• биопсия минимально в 4 зонах луковицы и нисходящего отдела 12-перстной кишки;
• на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

Характерный комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки:

• увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ);
• различная степень атрофии ворсинок;
• гиперплазия крипт.

Алгоритм диагностики целиакии у детей по ESPGHAN-2012:

• гастроскопия и биопсия не проводятся при характерных симптомах, anti-tTG более 10 норм, положительных EMA и наличии гаплотипов HLA DQ2 и/или DQ8;
• биопсия обязательная у бессимптомных пациентов из групп риска.

2.5 Иная диагностика

Провокационный тест нагрузкой ребёнка глютеном при начале безглютеновой диеты:

• в отсутствии серологического и морфологического подтверждения;
• в сомнительных случаях.

Перед проведением нагрузки целесообразно генетическое исследование – отрицательные результаты теста исключают целиакию.

Нагрузка глютеном – ежедневное подсыпание в пищу 10 грамм глютенового порошка (250 г манной каши или вермишели) при исключении пшеничного хлеба (печенье, выпечка).

Выполнение провокационного теста требует выполнения двух ЭГДС с биопсией:

• первая – на фоне безглютеновой диеты;
• вторая – при появлении клинических симптомов на фоне употребления глютенсодержащих продуктов или через 6 месяцев при отсутствии признаков рецидива;
• если биопсия после 6 месяцев употребления глютена не выявляет изменений, морфологическое исследование повторяется спустя 2 года от начала диеты;
• при отсутствии изменений слизистой через 2 года проводится динамическое наблюдение, при появлении симптомов или повышении уровня антител – ЭГДС.

2.6 Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции:

• муковисцидоз
• синдром Швахмана-Даймонда
• недостаточность панкреатической липазы
• аутоиммунная энтеропатия
• врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана)
• а-бета-липопротеинемия
• недостаточность трипсин-энтерокиназы.

2. Задержка роста и развития ребенка:

• гипофизарный нанизм
• синдромальные формы низкорослости

3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Единственный метод лечения и профилактики осложнений – строгая пожизненная безглютеновая диета.

Строгая безглютеновая диета показана симптомным и бессимптомным пациентам.

Включение очищенного овса в диету проводят под строгим контролем.

Наблюдение и лечение больных целиакией диетологом с практическим опытом.

Отказ от продуктов с «явным» глютеном:

• хлеб
• хлебобулочные изделия
• кондитерские изделия
• макаронные изделия
• пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы
• булгур
• кус-кус
• полба
• спельта
• тритикале
• камут

Отказ от продуктов со «скрытым» глютеном:

• пищевые добавки, внесённые в процессе производства продукта
• клей на почтовых марках и конвертах
• некоторые сорта косметики
• некоторая губная помада
• некоторые виды зубной пасты
• покрытые оболочкой таблетки

Принципы составления рациона питания больного:

• углеводы – из переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод;
• белки – из мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов;
• жиры – из растительного и сливочного масел.

При «потенциальной целиакии» с повышенными специфическими антителами и генетическими маркерами при нормальной структуре СОТК и без клинических симптомов безглютеновая диета не рекомендуется, показано наблюдение с повторной биопсией при манифестации симптомов.

Рекомендуется исключение овса, поскольку вероятна контаминация овсяная крупы другими злаками.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители, приемлемый уровень глютена в них

Коррекция дефицитных состояний, возможных в активном периоде целиакии:

• при тяжелой гипотрофии ребёнку первого года жизни на 1 кг фактической массы тела требуется 3–4 г белка и 130–150 ккал;
• питание согласно принципам диетотерапии при гипотрофии.

В активном периоде целиакии 2/3 детей раннего возраста нуждаются в исключении молочных продуктов и смесей вследствие:

• вторичной лактазной недостаточности (75%);
• сенсибилизации к белкам коровьего молока (72%);
• сенсибилизация пищевым протеинам риса, банана, куриного яйца и пр.

Молочные продукты заменяют на смеси с высоко гидролизованными белками и среднецепочечными триглицеридами:

• Нутрилак Пептиди СЦТ (Инфаприм);
• Алфаре (Нестле);
• Нутрило Пепти Гастро (Нутриция);
• для детей старше 1 года – Пептамен Юниор (Нестле).

Указанные смеси имеют специфический запах, поэтому их использование ограничено при сниженном аппетите.

Вспомогательная терапия микрокапсулированными панкреатическими ферментами (панкреатин), особенно при синдроме мальабсорбции, начальная доза – 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки.

При выраженной диарее:

• адсорбенты-мукоцитопротекторы;
• лоперамид не рекомендован;
• коррекция нарушений кишечной микрофлоры (при необходимости).

При впервые установленной целиакии обследование на дефицит микронутриентов и коррекция уровня:

При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции, в тяжелых случаях – кратковременное парентеральное питание.

Глюкокортикоидные препараты назначаются при тяжелом течении целиакии с выраженной белково-энергетической недостаточностью и для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности.

Оценка статьи:

(пока оценок нет)

Загрузка...

Сохранить себе в: